小兒圍術(shù)期誤吸的預(yù)防及護(hù)理

摘要：誤吸可能招致嚴(yán)重的后果，仍然是目前圍術(shù)期病兒死亡的重要原因之一，誤吸大量胃內(nèi)容物的死亡率達(dá)70%。誤吸的預(yù)防極其重要，除密切觀察外，護(hù)理上包括采取適當(dāng)體位防止胃內(nèi)容物誤吸和加強(qiáng)氣道管理，必須做好護(hù)理宣教強(qiáng)調(diào)禁食。

關(guān)鍵詞：小兒 誤吸 預(yù)防 護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)08-0100-02

圍術(shù)期發(fā)生嘔吐或反流有可能招致嚴(yán)重的后果，胃內(nèi)容物的誤吸，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他嚴(yán)重的并發(fā)癥，仍然是目前全麻病人死亡的重要原因之一。據(jù)有關(guān)資料報(bào)告，麻醉反流的發(fā)生率約為4%-26.3%，其中有62%-76%出現(xiàn)誤吸，誤吸大量胃內(nèi)容物的死亡率達(dá)70%[1]。 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中證實(shí)，吸入pH<1.5的液體3ml/kg體重時(shí)可致死[2]。

誤吸各種物質(zhì)均可引起不同程度的呼吸道損傷，其臨床表現(xiàn)從輕微的上氣道刺激癥狀到嚴(yán)重的肺水腫，甚至死亡。由于吸入物的容量和性質(zhì)不同，臨床表現(xiàn)不一。一次吸入大量胃液，病人立即出現(xiàn)哮喘樣癥狀，如干咳、心動(dòng)過(guò)速、發(fā)紺、氣急，胸部可聞及喘鳴與濕啰音，甚至出現(xiàn)急性肺水腫和泡沫樣血痰，可有嚴(yán)重的低氧血癥，及逐漸出現(xiàn)大量膿性痰，可引起支氣管肺炎或阻塞性壞死性肺炎，后者可導(dǎo)致肺膿腫或膿胸。

1 病理生理

根據(jù)吸入物的不同大致可分為四類：①高酸性胃液(pH<2．5) 誤吸后，即時(shí)(約3～5min)可出現(xiàn)斑狀乃至廣泛性肺不張，肺泡毛細(xì)血管破裂，肺泡壁顯著充血，病人早期很快出現(xiàn)低氧血癥，可能與繼發(fā)性反射性支氣管痙攣、肺泡表面活性物質(zhì)失活、肺泡水腫以及肺不張有關(guān)；②低酸性胃液(pH>2．5)誤吸后，肺損傷較輕，除非吸人量較大，一般此改變?cè)?4h內(nèi)即可恢復(fù)；③非酸性食物碎塊，炎癥特點(diǎn)是對(duì)異物的反應(yīng)，在食物碎屑周圍可形成肉芽腫，實(shí)際上小氣道梗阻不顯著，而低氧血癥遠(yuǎn)比酸性胃液的誤吸更為嚴(yán)重，且PaCO2升高、血pH值下降；④酸性食物碎塊 此類食物的誤吸，病人的死亡率不但高，而且在早期就可發(fā)生，引起嚴(yán)重的肺組織損傷，呈非常廣泛的出血性肺水腫和肺泡隔壞死，肺組織結(jié)構(gòu)完全被破壞，病人表現(xiàn)出嚴(yán)重的低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒，低血壓和肺動(dòng)脈高壓癥很多見(jiàn)，晚期肺組織仍以異物反應(yīng)為主，或有肉芽腫和纖維化形成。

2 臨床表現(xiàn)

誤吸的臨床表現(xiàn)主要分為四類：①急性呼吸道梗阻:無(wú)論固體或液體的胃內(nèi)容物，均可引起氣道機(jī)械性梗阻而造成缺氧和高碳酸血癥。如果當(dāng)時(shí)病人的肌肉沒(méi)有麻痹，則可見(jiàn)到用力的呼吸，尤以呼氣時(shí)更為明顯，隨之出現(xiàn)窒息。同時(shí)血壓驟升、脈速;若仍未能解除梗阻，則兩者均呈下降。由于缺氧使心肌收縮減弱、心室擴(kuò)張，終致室顫。有的病人因吸入物對(duì)喉或氣管的刺激而出現(xiàn)反射性心搏停止。②Mendelson綜合征:此綜合征首先由Mendelson(1946)加以描述，即在誤吸發(fā)生不久或2-4小時(shí)后出現(xiàn)哮喘樣綜合征，病人呈發(fā)紺，心動(dòng)過(guò)速，支氣管痙攣和呼吸困難。在受累的肺野可聽(tīng)到哮鳴音或羅音。肺組織損害的程度除與胃內(nèi)容物的pH直接相關(guān)外，還與消化酶活性有關(guān)。胸部X線檢查的特點(diǎn)是受累的肺野呈不規(guī)則、邊緣模糊的斑狀陰影，一般多在誤吸發(fā)生后24小時(shí)才出現(xiàn)。③吸入性肺不張:大量吸入物可使氣道在瞬間出現(xiàn)堵塞，而完全無(wú)法進(jìn)行通氣，其后果嚴(yán)重。若只堵塞支氣管，又由于支氣管分泌物的增多，可使不完全性梗阻成為完全性梗阻，遠(yuǎn)側(cè)肺泡氣被吸收后發(fā)生肺不張。肺受累面積的大小和部位，取決于發(fā)生誤吸時(shí)病人的體位和吸人物容量，平臥位時(shí)最易受累的部位是右下葉的尖段。④吸入性肺炎:氣道梗阻和肺不張導(dǎo)致肺內(nèi)感染。有的氣道內(nèi)異物是可以排出的，但由于全身麻醉導(dǎo)致咳嗽反射的抑制和纖毛運(yùn)動(dòng)的障礙，使氣道梗阻不能盡快解除，隨著致病菌的感染，勢(shì)必引起肺炎，甚至發(fā)生肺膿腫。

3 預(yù)防及護(hù)理體會(huì)

誤吸的預(yù)防極其重要，除密切觀察外，護(hù)理上包括采取適當(dāng)體位防止胃內(nèi)容物誤吸和加強(qiáng)氣道管理。

3.1 體位。易發(fā)生誤吸的病人應(yīng)保持呼吸道通暢及一定的頭低位、側(cè)臥位或半俯臥位，這樣可使分泌物順口角流出，以免嗆咳誤吸。嬰幼兒的胸壁柔軟，覆蓋的消毒巾過(guò)多即可壓迫影響呼吸，術(shù)中必須密切觀察患兒的呼吸頻率、節(jié)律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和吸除分泌物、嘔吐物，使用吸引器時(shí)動(dòng)作要輕柔，特別是嬰兒每次吸引要小于10秒鐘，負(fù)壓為0.02-0.05mPa[4]。

3.2 防止誤吸胃內(nèi)容物的措施。

3.2.1 圍術(shù)期禁食。其目的是減少麻醉時(shí)誤吸。通常需術(shù)前禁食6～8h。近來(lái)有學(xué)者指出：術(shù)前2h?進(jìn)食流質(zhì)飲食(兒童患者，10ml/kg)不會(huì)增加誤吸的危險(xiǎn)性，并具有提高胃液pH值和促進(jìn)胃排空的功效?，F(xiàn)各種食物的禁食時(shí)間大致為：便餐、非母乳乳制品、嬰兒制品6小時(shí)，母乳4小時(shí)，清液體2小時(shí)[3] 。有的家長(zhǎng)常常不了解禁食的意義，給患兒飲料或喂奶，結(jié)果常常在術(shù)中發(fā)生嘔吐誤吸，因此術(shù)前必須做好護(hù)理宣教強(qiáng)調(diào)禁食，取得家長(zhǎng)的配合，護(hù)士將患兒接入候診室后應(yīng)仔細(xì)向家長(zhǎng)詢問(wèn)是否進(jìn)食水，這一點(diǎn)很重要。

3.2.2 插入胃管和氣管內(nèi)插管。危重病人胃排空減慢，通常禁食6～8h顯然不夠。飽食患者術(shù)前放置粗大胃管，誘導(dǎo)前盡量將胃內(nèi)容物吸盡；快速誘導(dǎo)插管時(shí)采用頭部抬高和后仰體位，并在插管前用拇指和食指壓迫環(huán)狀軟骨-食道，采用高容低壓氣囊氣管內(nèi)插管保護(hù)氣道，完成氣管插管后，立即將氣管導(dǎo)管套囊充氣，再松開(kāi)手指。

3.2.3 制酸劑、H2受體拮抗藥和其他藥物的使用：誤吸引起的損傷與吸入物的酸度有關(guān)，可采用多種方法降低胃內(nèi)容物的酸度。

參考文獻(xiàn)

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現(xiàn)代麻醉學(xué)第三版.人民衛(wèi)生出版社，2003：1012

[2] 陳灝珠，主編.實(shí)用內(nèi)科學(xué)第十版.人民衛(wèi)生出版社，1999，1429

[3] 孫德峰，安剛.術(shù)前禁食和應(yīng)用藥物減少肺部誤吸實(shí)用指南.臨床麻醉學(xué)雜志，2005，21：68-69

[4] 屈小玲.新生兒全麻后誤吸原因分析及護(hù)理對(duì)策.護(hù)理學(xué)雜志，2001，7：421