小兒圍術期誤吸的預防及護理

摘要：誤吸可能招致嚴重的后果，仍然是目前圍術期病兒死亡的重要原因之一，誤吸大量胃內容物的死亡率達70%。誤吸的預防極其重要，除密切觀察外，護理上包括采取適當體位防止胃內容物誤吸和加強氣道管理，必須做好護理宣教強調禁食。

關鍵詞：小兒 誤吸 預防 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0100-02

圍術期發生嘔吐或反流有可能招致嚴重的后果，胃內容物的誤吸，以至造成急性呼吸道梗阻和肺部其他嚴重的并發癥，仍然是目前全麻病人死亡的重要原因之一。據有關資料報告，麻醉反流的發生率約為4%-26.3%，其中有62%-76%出現誤吸，誤吸大量胃內容物的死亡率達70%[1]。 動物實驗中證實，吸入pH<1.5的液體3ml/kg體重時可致死[2]。

誤吸各種物質均可引起不同程度的呼吸道損傷，其臨床表現從輕微的上氣道刺激癥狀到嚴重的肺水腫，甚至死亡。由于吸入物的容量和性質不同，臨床表現不一。一次吸入大量胃液，病人立即出現哮喘樣癥狀，如干咳、心動過速、發紺、氣急，胸部可聞及喘鳴與濕啰音，甚至出現急性肺水腫和泡沫樣血痰，可有嚴重的低氧血癥，及逐漸出現大量膿性痰，可引起支氣管肺炎或阻塞性壞死性肺炎，后者可導致肺膿腫或膿胸。

1 病理生理

根據吸入物的不同大致可分為四類：①高酸性胃液(pH<2．5) 誤吸后，即時(約3～5min)可出現斑狀乃至廣泛性肺不張，肺泡毛細血管破裂，肺泡壁顯著充血，病人早期很快出現低氧血癥，可能與繼發性反射性支氣管痙攣、肺泡表面活性物質失活、肺泡水腫以及肺不張有關；②低酸性胃液(pH>2．5)誤吸后，肺損傷較輕，除非吸人量較大，一般此改變在24h內即可恢復；③非酸性食物碎塊，炎癥特點是對異物的反應，在食物碎屑周圍可形成肉芽腫，實際上小氣道梗阻不顯著，而低氧血癥遠比酸性胃液的誤吸更為嚴重，且PaCO2升高、血pH值下降；④酸性食物碎塊 此類食物的誤吸，病人的死亡率不但高，而且在早期就可發生，引起嚴重的肺組織損傷，呈非常廣泛的出血性肺水腫和肺泡隔壞死，肺組織結構完全被破壞，病人表現出嚴重的低氧血癥、高碳酸血癥和酸中毒，低血壓和肺動脈高壓癥很多見，晚期肺組織仍以異物反應為主，或有肉芽腫和纖維化形成。

2 臨床表現

誤吸的臨床表現主要分為四類：①急性呼吸道梗阻:無論固體或液體的胃內容物，均可引起氣道機械性梗阻而造成缺氧和高碳酸血癥。如果當時病人的肌肉沒有麻痹，則可見到用力的呼吸，尤以呼氣時更為明顯，隨之出現窒息。同時血壓驟升、脈速;若仍未能解除梗阻，則兩者均呈下降。由于缺氧使心肌收縮減弱、心室擴張，終致室顫。有的病人因吸入物對喉或氣管的刺激而出現反射性心搏停止。②Mendelson綜合征:此綜合征首先由Mendelson(1946)加以描述，即在誤吸發生不久或2-4小時后出現哮喘樣綜合征，病人呈發紺，心動過速，支氣管痙攣和呼吸困難。在受累的肺野可聽到哮鳴音或羅音。肺組織損害的程度除與胃內容物的pH直接相關外，還與消化酶活性有關。胸部X線檢查的特點是受累的肺野呈不規則、邊緣模糊的斑狀陰影，一般多在誤吸發生后24小時才出現。③吸入性肺不張:大量吸入物可使氣道在瞬間出現堵塞，而完全無法進行通氣，其后果嚴重。若只堵塞支氣管，又由于支氣管分泌物的增多，可使不完全性梗阻成為完全性梗阻，遠側肺泡氣被吸收后發生肺不張。肺受累面積的大小和部位，取決于發生誤吸時病人的體位和吸人物容量，平臥位時最易受累的部位是右下葉的尖段。④吸入性肺炎:氣道梗阻和肺不張導致肺內感染。有的氣道內異物是可以排出的，但由于全身麻醉導致咳嗽反射的抑制和纖毛運動的障礙，使氣道梗阻不能盡快解除，隨著致病菌的感染，勢必引起肺炎，甚至發生肺膿腫。

3 預防及護理體會

誤吸的預防極其重要，除密切觀察外，護理上包括采取適當體位防止胃內容物誤吸和加強氣道管理。

3.1 體位。易發生誤吸的病人應保持呼吸道通暢及一定的頭低位、側臥位或半俯臥位，這樣可使分泌物順口角流出，以免嗆咳誤吸。嬰幼兒的胸壁柔軟，覆蓋的消毒巾過多即可壓迫影響呼吸，術中必須密切觀察患兒的呼吸頻率、節律，及時發現和吸除分泌物、嘔吐物，使用吸引器時動作要輕柔，特別是嬰兒每次吸引要小于10秒鐘，負壓為0.02-0.05mPa[4]。

3.2 防止誤吸胃內容物的措施。

3.2.1 圍術期禁食。其目的是減少麻醉時誤吸。通常需術前禁食6～8h。近來有學者指出：術前2h?進食流質飲食(兒童患者，10ml/kg)不會增加誤吸的危險性，并具有提高胃液pH值和促進胃排空的功效。現各種食物的禁食時間大致為：便餐、非母乳乳制品、嬰兒制品6小時，母乳4小時，清液體2小時[3] 。有的家長常常不了解禁食的意義，給患兒飲料或喂奶，結果常常在術中發生嘔吐誤吸，因此術前必須做好護理宣教強調禁食，取得家長的配合，護士將患兒接入候診室后應仔細向家長詢問是否進食水，這一點很重要。

3.2.2 插入胃管和氣管內插管。危重病人胃排空減慢，通常禁食6～8h顯然不夠。飽食患者術前放置粗大胃管，誘導前盡量將胃內容物吸盡；快速誘導插管時采用頭部抬高和后仰體位，并在插管前用拇指和食指壓迫環狀軟骨-食道，采用高容低壓氣囊氣管內插管保護氣道，完成氣管插管后，立即將氣管導管套囊充氣，再松開手指。

3.2.3 制酸劑、H2受體拮抗藥和其他藥物的使用：誤吸引起的損傷與吸入物的酸度有關，可采用多種方法降低胃內容物的酸度。

參考文獻

[1] 莊心良，曾因明，陳伯鑾，主編.現代麻醉學第三版.人民衛生出版社，2003：1012

[2] 陳灝珠，主編.實用內科學第十版.人民衛生出版社，1999，1429

[3] 孫德峰，安剛.術前禁食和應用藥物減少肺部誤吸實用指南.臨床麻醉學雜志，2005，21：68-69

[4] 屈小玲.新生兒全麻后誤吸原因分析及護理對策.護理學雜志，2001，7：421