1例腰椎滑脫合并腎功能衰竭圍手術(shù)期護(hù)理體會

摘要：目的：通過1例腰椎滑脫合并腎功能衰竭圍手術(shù)期患者的臨床護(hù)理觀察，探討在治療、護(hù)理過程中通過護(hù)理干預(yù)，使患者安全度過圍手術(shù)期，促進(jìn)患者康復(fù)。方法：在圍手術(shù)期對患者進(jìn)行健康宣教、功能鍛煉指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)等護(hù)理措施。結(jié)果：患者平安度過圍手術(shù)期，術(shù)后康復(fù)良好。結(jié)論：長期進(jìn)行腹膜透析的患者合并出現(xiàn)腰椎滑脫，癥狀嚴(yán)重時，行腰椎手術(shù)是緩解癥狀的唯一途徑，通過精心、細(xì)致的護(hù)理措施，保證患者平安度過圍手術(shù)期，再通過詳細(xì)的健康宣教保證患者在康復(fù)期能繼續(xù)進(jìn)行腰、背部功能鍛煉，降低腰椎滑脫復(fù)發(fā)的機(jī)率，提高生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞：腰椎滑脫 腎功能衰竭 腹膜透析 心理護(hù)理 功能鍛煉

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0113-02

腰椎滑脫是包括椎體、椎間盤、后關(guān)節(jié)及骨盆4個方向的脊柱病變[1]。病因?yàn)閸{部不連椎弓的異常活動刺激或壓迫神經(jīng)根，或椎間盤的退行病變導(dǎo)致纖維環(huán)破裂，而使脊柱失去穩(wěn)定性。病人表現(xiàn)為腰腿痛、間歇跛行和下肢感覺及運(yùn)動功能減退。隨著經(jīng)椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)的出現(xiàn)，證明堅固的內(nèi)固定有助于提高融合率，并可不同程度地矯正脫位[2]。腹膜透析是終末腎衰患者的一種成功的腎臟替代治療方法，是把透析液通過硅膠管輸入到腹膜腔，利用腹膜作為透析膜，使體內(nèi)潴留的水、電解質(zhì)與代謝廢物經(jīng)超濾和滲透作用進(jìn)入腹腔，達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物的目的。每次交換時，患者需吸出舊的液體并注入新液體，需約45min。目前患者使用的是持續(xù)不臥床腹膜透析（CAPD）。患者在CAPD不間斷情況下，使用氣管全麻進(jìn)行第4腰椎椎板后路減壓，椎間盤摘除，椎間植骨融合加椎弓根內(nèi)固定手術(shù)，術(shù)后康復(fù)情況滿意，現(xiàn)將護(hù)理過程介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料。患者女，66歲，退休干部，因反復(fù)嚴(yán)重腰痛，伴右下肢放射1年余入院，入院診斷：第４腰椎椎體滑脫，體查：腰部壓痛（－），右下肢直腿抬高試驗(yàn)（＋），間歇性跛行。既往病史：①Ⅱ型糖尿病10余年；②糖尿病腎病Ⅴ期維持腹膜透析１年余；③高血壓３０年余；④左乳癌改良根治術(shù)后２年。

1.2 腹膜透析方法。

1.2.1 環(huán)境要求。①盡可能安排單人房，保持房間清潔、干燥，遠(yuǎn)離通風(fēng)口，使用空調(diào)時，每日早上和下午通風(fēng)、紫外線消毒2次，每次半小時；②每日拖地2次，用含氯消毒液擦洗桌面、門把1次；③制作透析標(biāo)識，避免在透析期間無關(guān)人員的頻繁進(jìn)出。

1.2.2 用物準(zhǔn)備。①操作臺面必須保持清潔；②常規(guī)于腹透前檢查患者血壓、血糖、腎功能等指標(biāo)，根據(jù)患者的總超濾量和次超濾量，遵醫(yī)囑選擇合適濃度的透析液，并加熱至37℃，透析液外包裝完整，無出現(xiàn)沉淀物；③備齊換液所需物品：碘伏帽1個、夾子2個、專用臺秤一個；④操作者戴口罩，七步洗手發(fā)洗手；⑤撕開外袋，取出并檢查透析液及管路是否在備用狀態(tài)。

1.2.3 操作步驟。①在核對透析液濃度和檢查透析液質(zhì)量后，稱量透析液重量，并記錄；②連接透析管、輸入管和引流管，并保證各管道連接口對接穩(wěn)當(dāng)；③關(guān)閉輸入管，開放透析管和引流管，引流出腹腔內(nèi)的腹透液，并不時更換體位，盡量減少殘留在腹腔內(nèi)的液體；④引流完畢后，關(guān)閉透析管，打開引流管和輸液管以排出管道內(nèi)空氣，然后關(guān)閉引流管，開放輸液管，開始灌液，灌液完畢后關(guān)閉透析管并分離管道，用無菌碘伏帽套好透析管管口，避免污染管口和碘伏帽內(nèi)口；⑤操作完畢后整理物品，檢查透出液的性狀，稱量并計算超濾量，并記錄，透出液按感染性醫(yī)療廢物處理方法處理。

2 圍手術(shù)期護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理。

2.1.1 術(shù)前功能鍛煉。①教會患者正確的床上二便方法；②鼓勵患者行深呼吸，及有效咳嗽、咯痰練習(xí)；③直腿抬高練習(xí)：患者仰臥，雙下肢伸直，其中一個下肢伸抬高，離床約30°～60°，保持5～10秒，雙腿交替進(jìn)行，如此為1次，10次為1組，每日3組；④股四頭肌收縮：膝關(guān)節(jié)盡量伸直，大腿前方的股四頭肌收縮，踝關(guān)節(jié)盡量背伸，緩慢抬起整個下肢大約15cm，保持5秒鐘，再保持同樣姿勢，緩慢直腿放下，兩腿交替，如此為1次，50次為1組，每日3～6組[3]，根據(jù)患者耐受情況調(diào)整組數(shù)，以患者不感勞累為宜。

2.1.2 術(shù)前心理護(hù)理。心理護(hù)理對機(jī)體的功能康復(fù)有積極作用。患者病情雖然只有1年，但是疼痛癥狀經(jīng)保守治療無效，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，患者對手術(shù)期望值很高，為此，對患者制定和實(shí)施了下列心理護(hù)理措施。①患者入住本科后制定2名護(hù)士負(fù)責(zé)患者健康宣教和心理護(hù)理；②簡要介紹手術(shù)方案、麻醉方式；③向患者及其家屬詳細(xì)講解本疾病的發(fā)病機(jī)制和功能鍛煉的必要性；④重點(diǎn)講解需要患者在術(shù)前、術(shù)后配合和注意的事項(xiàng)；⑤說服和指導(dǎo)患者親屬對患者多予關(guān)懷和鼓勵，以充分發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的作用[2]。

2.1.3 術(shù)前保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。①遵醫(yī)囑進(jìn)行腹膜透析，準(zhǔn)確記錄超濾量，保護(hù)殘余腎功能；②注意控制血糖、血壓，保持血糖、血壓穩(wěn)定；③保持室溫22～26℃，避免患者受涼，出現(xiàn)咳嗽、咯痰及時處理，避免出現(xiàn)上呼吸道感染；④定時復(fù)查腎功、電解質(zhì)，保持電解質(zhì)平衡；⑤保持腹部腹透隧道口干潔，定時消毒、更換敷料，進(jìn)行腹膜透析時嚴(yán)格按照操作流程進(jìn)行，避免出現(xiàn)感染；⑥適當(dāng)給予止痛處理，保證睡眠質(zhì)量。

2.2 術(shù)后護(hù)理。

2.2.1 術(shù)后病情觀察。①術(shù)后返回病區(qū)，首先判斷患者神志，若患者神志不清，則需15～30分鐘巡視一次，并去枕平臥，頭側(cè)一邊，防止因嘔吐誤吸造成呼吸困難，甚至窒息；②嚴(yán)密觀察患者生命體征變化，每30～60分鐘測量一次；③準(zhǔn)確、及時記錄患者出入量，24小時總結(jié)；④密切觀察患者血糖、尿量、透析量變化，定時檢查腎功能、電解質(zhì)變化。

2.2.2 脊髓神經(jīng)功能觀察。由于腰椎手術(shù)極易造成脊髓及神經(jīng)根損傷，后果將不可逆轉(zhuǎn)。故術(shù)后須嚴(yán)格觀察雙下肢感覺、運(yùn)動及循環(huán)情況。①術(shù)后1h囑病人從肢體末梢關(guān)節(jié)開始主動做足趾運(yùn)動，5次/h；踝關(guān)節(jié)做跖屈背伸，10次/h；并由下向上做肢體按摩，觀察記錄肢體的感覺及運(yùn)動情況，注意患肢牽拉痛是否明顯緩解或消失。②術(shù)后24～72h做辨別覺訓(xùn)練，注意觀察雙下肢疼痛及放射痛的減輕程度，足趾肌力恢復(fù)情況及皮膚感覺平面有無回升，每班作1次評估。③術(shù)后24h拔除尿管后，觀察自主排尿功能及括約肌功能。若病人出現(xiàn)雙下肢活動及感覺障礙，大、小便功能障礙，即是發(fā)生截癱的前兆，應(yīng)及時報告醫(yī)生處理[4]。

2.2.3 體位護(hù)理。術(shù)后病人絕對臥床，平臥位4～6h以壓迫止血，之后進(jìn)行軸線翻身，角度為45°。采取左側(cè)臥45°→平臥→右側(cè)臥45°順序，2h更換1次體位，并使用三角形翻身枕固定，提高患者舒適度。采用二人翻身法，翻身過程中囑咐患者避免腰部用力，保持脊柱在一條直線上，同時在腰背部及膝下用軟枕襯墊，確保臥位舒適。翻身角度不易超過60°，防止因脊柱負(fù)重過大而致植骨塊脫落或上關(guān)節(jié)突骨折。

2.2.4 管道護(hù)理。①保持引流管固定、通暢，包括腰部負(fù)壓引流管、深靜脈輸液管、尿管、腹透管；②對尿管及腰部引流管定時進(jìn)行由近到遠(yuǎn)端的擠壓，準(zhǔn)確記錄引流液和尿液的量、色、質(zhì)，并嚴(yán)格無菌操作，做好防倒流措施。

2.2.5 功能鍛煉。①腹部按摩，術(shù)后1天，教會患者進(jìn)行腹部按摩，促進(jìn)腸蠕動，預(yù)防便秘，方法：患者平臥，操作者以手右手掌根從右下腹開始，左手輔助，向上推至右季肋，再推到左季肋，再向下推到盆腔，手法由輕到重，每次3～5分鐘，每天1～2次。②盆底肌功能鍛煉，可增強(qiáng)盆底肌肉力量，改善排尿不盡，殘余尿多的癥狀，方法：做縮緊肛門的動作，每次收緊不少于3s，然后放松。連續(xù)做l5～30min，每日進(jìn)行2～3次[5]。③雙下肢支腿抬高練習(xí)，可加強(qiáng)雙下肢及髂腰肌的肌肉力量。④呼吸練習(xí)，鼓勵患者深呼吸，及進(jìn)行咳嗽、咯痰練習(xí)。

2.2.6 康復(fù)指導(dǎo)。①教會患者正確佩戴腰圍方法：第一步、教會患者分清腰圍各個部分的作用，我科的腰圍是上窄、下寬型；第二步、患者仰臥，護(hù)士把腰圍置于患者一側(cè)，囑患者小角度抬臀，協(xié)助患者把腰圍的承托墊置于患者骶尾部正中，然后把彈力帶黏貼穩(wěn)固，檢查腰圍松緊度適宜，患者感覺舒適。②教會患者正確上、下床方法：第一步、佩戴好腰圍后臥床30秒，觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、乏力等不適，無不適進(jìn)行下一步；第二步、協(xié)助患者移至床邊，然后側(cè)臥，指導(dǎo)患者把雙腳下垂到床邊，雙手用力支撐起身體，床邊坐起30秒，觀察患者是否出現(xiàn)頭暈、惡心等不適，身體虛弱患者可在佩戴腰圍后先搖高床頭，待患者適應(yīng)后再協(xié)助患者床邊坐起；第三步、協(xié)助患者穿鞋，床邊站立30秒，觀察患者是否出現(xiàn)體位性低血壓引起的癥狀，如頭暈、惡心等；第四步、上床步驟與下床步驟相反。③教會患者正確使用助行器：第一步、檢查并確保助行器的穩(wěn)定性，調(diào)節(jié)助行器的高度，一般是患者手腕腕橫紋上2cm到地面的距離；第二步、站立位或者準(zhǔn)備動作——患者雙腳平行站立，助行器放置在患者身體前20～30cm處，雙上肢緊握助行器的扶手，身體重心稍前傾；第三步、開步行走——先前推助行器20～30cm，然后邁步，步幅不宜過大，一般是20cm左右，左腿或右腿先走均可，但若是雙下肢肌力不一樣時，則肌力較好的一側(cè)先邁步；第四步、轉(zhuǎn)彎——患者需要轉(zhuǎn)彎時需分2～3次，不可使腰部劇烈扭轉(zhuǎn)，以患者需向右轉(zhuǎn)90°為例，患者先把助行器右轉(zhuǎn)約40°，然后把右腳右旋約40°，再把身體右轉(zhuǎn)約40°，待站穩(wěn)后再重復(fù)一次上述步驟。

3 出院指導(dǎo)

①堅持進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，禁忌彎腰負(fù)重或腰部扭轉(zhuǎn)，避免腹透管扭曲、受壓；②飲食指導(dǎo)：嚴(yán)格執(zhí)行糖尿病、腎病飲食，適當(dāng)添加補(bǔ)鈣食品，鼓勵患者曬太陽及進(jìn)行輕體力的運(yùn)動；③每日監(jiān)測：血糖、血壓、出入量、體重、雙足皮膚情況，一旦出現(xiàn)足部皮膚破損，應(yīng)立即就醫(yī)，定期監(jiān)測：電解質(zhì)、腎功能、眼底血管、四肢末梢神經(jīng)等；④家居安全：臥式、走道、廁所等需配有良好的照明，走道上避免堆放雜物，廁所、洗澡房、廚房需保持地面干潔，或放置防滑墊，做好防跌措施，腹透隧道口定期換藥，預(yù)防局部及全身感染，出現(xiàn)發(fā)熱、腰部切口或腹透隧道口紅、腫、熱、痛等癥狀需立即就醫(yī)。⑤定時回院復(fù)診及電話隨訪。

4 討論

患者術(shù)后腰腿疼痛消失，圍手術(shù)期無出現(xiàn)并發(fā)癥。但是患者合并多種內(nèi)科疾病，長期進(jìn)行腹膜透析，相當(dāng)于長期負(fù)重，腰部壓力較普通患者大；因患者長期服用多種藥物及營養(yǎng)不良，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，影響手術(shù)部位椎體的骨性愈合；再有，患者長期缺乏運(yùn)動，腰背肌松弛，對腰部的保護(hù)能力有負(fù)面影響，綜合上述，患者再次出現(xiàn)腰椎滑脫的可能性較普通患者高，所以，患者術(shù)后的康復(fù)過程中必須堅持進(jìn)行腰背肌功能鍛煉，護(hù)理人員的下一步工作重點(diǎn)將是對其進(jìn)行密切的跟蹤隨訪和家庭康復(fù)指導(dǎo)，以保證術(shù)后長期的治療質(zhì)量。

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