64例胸外傷住院患者臨床護(hù)理體會

關(guān)鍵詞：胸外傷 護(hù)理

【中圖分類號】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0114-02

胸外傷是外科常見損傷。在護(hù)理上要嚴(yán)密觀察，對傷情迅速做出估計(jì)，及時(shí)處理緊急情況，積極采取正確及時(shí)的搶救措施和周密護(hù)理，以挽救病人的生命。我院2010年6月-2011年12月共收治64例胸外傷住院患者，現(xiàn)將護(hù)理體會介紹如下：

1 臨床資料

本組患者64例，男36例，女28例：年齡15～74歲：交通事故致傷32例，高處墜落傷14例，刀刺傷8例，摔傷打傷、擠壓傷10例。其中多根、多處肋骨骨折33例，41例并發(fā)血胸、氣胸或血?dú)庑?，伴有其他損傷者12例。多數(shù)累及兩個(gè)系統(tǒng)以上。全組治愈好轉(zhuǎn)的63例，治愈好轉(zhuǎn)率98.4%，1例因刀刺傷心臟大血管而死亡。

2 護(hù)理

2.1 現(xiàn)代胸外傷特點(diǎn)和患者觀察。青壯年男性患者多。大部分傷者在20～60歲年齡段(占75%)，尤以40～50歲為多(占25%)。致傷原因多為車禍致傷，這與近年我國交通車輛保有量迅速增加呈正相關(guān);高處墜落傷增多，與近年來我國建筑行業(yè)需求增加有密切關(guān)系;車禍致傷及高處墜落傷是一類特殊的致傷因素，其致傷多發(fā)生突然，傷情多較重，且多系統(tǒng)復(fù)合傷較多[1]。護(hù)士在患者入院時(shí)即詢問受傷史。應(yīng)嚴(yán)格觀察神志、體溫、脈搏、呼吸、血氧飽和度及血壓、尿量的變化。觀察有無胸部開放性傷口，皮下氣腫、氣管移位、肋骨骨折，有無反常呼吸，同時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行床邊B超、X線攝片、血型交叉配血及各種診斷性穿刺等檢查，并進(jìn)一步判斷有無其他臟器復(fù)合傷[1]。

由于胸部創(chuàng)傷傷情變化快，故在未判明傷情輕重以前，均應(yīng)按重傷處理，方不致延誤搶救時(shí)機(jī)。嚴(yán)重胸外傷合并胸腹臟器破裂、腦部創(chuàng)傷、多發(fā)性骨折，對于此類患者應(yīng)優(yōu)先考慮危及生命的合并傷。在胸外傷的護(hù)理中應(yīng)遵循以下原則：護(hù)士配合醫(yī)生:①及時(shí)、正確地判斷傷情;②保持呼吸道通暢;③糾正低血容量;④糾正胸膜腔內(nèi)壓力異常[2]。

2.2 胸外傷的休克護(hù)理。嚴(yán)重胸外傷因胸腔出血或有復(fù)合傷出現(xiàn)休克，迅速建立有效靜脈通道最好選用靜脈留置針，必要時(shí)建立2～3條靜脈通道，開通外周靜脈的同時(shí)備血及留取相關(guān)血標(biāo)本，1～2條做止血等搶救藥物滴注，同時(shí)常規(guī)建立中心靜脈通道。

對意識不清、心肺功能差的患者，可在血流動力學(xué)監(jiān)測下進(jìn)行抗休克、擴(kuò)容治療，補(bǔ)血、補(bǔ)液糾正失血性休克同時(shí)要防止肺水腫及左心衰竭。應(yīng)用輸液泵掌握輸液的速度。根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)即中心靜脈壓和左房壓調(diào)節(jié)輸液速度。過慢達(dá)不到糾正休克和失血的目的，過快可引起肺水腫及心力衰竭。

2.3 胸外傷病人呼吸道護(hù)理。救治胸外傷的首要環(huán)節(jié)是保持呼吸道的通暢。合并顱腦外傷患者常易引起氣道阻塞。嚴(yán)重肺挫傷患者氣管內(nèi)有血液、滲出液及分泌物等潴留，阻塞排痰不暢，引起急性呼吸困難。應(yīng)迅速清除口鼻、呼吸道血塊及分泌物。立即給予充分吸氧。注意觀察患者的血氧飽和度，根據(jù)血氧飽和度給予鼻導(dǎo)管或面罩給氧。若患者現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難，呼吸>30次/min，心率增快，動脈血氧分壓下降，發(fā)紺明顯時(shí)，應(yīng)立即給予氣管插管，應(yīng)用呼吸機(jī)輔助呼吸，加強(qiáng)氣道濕化，以利氣體交換，改善換氣功能，對創(chuàng)傷后伴肺功能不全或輕癥呼吸衰竭的患者，早期機(jī)械通氣可預(yù)防病情進(jìn)一步惡化，對防止ARDS的發(fā)生有重要意義。

正確有效地協(xié)助排痰：排痰是保持呼吸道通暢，保證正常通氣的重要措施。對胸外傷的患者不僅要鼓勵(lì)患者咳嗽排痰，最重要的是協(xié)助患者排痰。其方法為：輔助咳嗽。以手掌呈杯形，反復(fù)擊拍該處胸壁，亦可達(dá)到使粘稠分泌物松動作用：同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予藥物沐舒坦靜脈注射。鼓勵(lì)患者做深呼吸運(yùn)動。其目的是避免肺泡萎縮，以利痰咳出?？忍禑o力者，應(yīng)間斷用鼻導(dǎo)管吸痰。吸痰時(shí)嚴(yán)格無菌操作，要不斷旋轉(zhuǎn)提插吸痰管，切忌上下抽動吸痰，每次吸痰時(shí)間不應(yīng)超過30s。并按醫(yī)囑給予霧化吸入，以利于痰液排出，促進(jìn)肺復(fù)張。要熟悉呼吸機(jī)的性能、操作方法，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。密切觀察患者意識、血壓、心率、血?dú)夥治鼋Y(jié)果，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，保證其正常運(yùn)轉(zhuǎn)。注意觀察氣管插管的位置，避免其發(fā)生脫落、移位、扭曲或阻塞。氣管插管氣囊要定時(shí)充放氣，防止氣管壁長期受壓局部壞死或軟化：所有呼吸機(jī)外管道應(yīng)每天更換。在不影響正常通氣的情況下協(xié)助患者翻身、坐起、叩背咳痰，盡可能早日脫機(jī)。以減少呼吸機(jī)輔助呼吸可能導(dǎo)致的機(jī)械性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 嚴(yán)重胸外傷伴肺挫裂傷的護(hù)理。嚴(yán)重胸外傷伴肺挫裂傷是ARDS的病理基礎(chǔ)，如果處理不當(dāng)病情加重，則增加ARDS發(fā)生的可能性，表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)的挫傷、出血、水腫;病理生理為肺泡出血、外漏、滲出增加，肺泡通氣和氣體交換功能障礙。臨床應(yīng)及時(shí)處理合并傷，保持呼吸道通暢，止痛、吸氧、配合醫(yī)生動態(tài)監(jiān)測動脈血?dú)夥治觯缙谑褂媚I上腺皮質(zhì)激素，在血壓平穩(wěn)的情況下，限制水分及晶體液的輸入[3]。認(rèn)真細(xì)致地做好每個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理：從充分的物品準(zhǔn)備、人工氣道的濕化、氣道分泌物的清除、氣管插管氣囊的管理、人工氣道的清潔及固定，以及病人的效果觀察。心理護(hù)理及溝通等。

2.5 胸腔閉式引流護(hù)理。胸外傷多合并血、氣胸或血?dú)庑兀杞?jīng)胸腔閉式引流(本組102例)。這時(shí)要保持引流管通暢，避免受壓、折曲、滑脫、阻塞，引流瓶不能高于患者胸腔水平面。最好將引流管用別針固定于床上，經(jīng)常擠壓引流管，防止血凝塊阻塞管道。并注意管內(nèi)水柱是否隨呼吸波動上、下移動，翻身活動時(shí)防止接頭脫落;嚴(yán)密觀察記錄引流液的量、顏色、性質(zhì)及記錄單位時(shí)間內(nèi)的引流量。若不斷滲出較多深紅色血性液如持續(xù)2～3h，胸腔引流量>200ml應(yīng)警惕胸腔內(nèi)大出血，及時(shí)向醫(yī)生報(bào)告并處理。病人情況穩(wěn)定后取半臥位，以利引流，觀察呼吸改善情況。

鼓勵(lì)患者咳嗽，做深呼吸運(yùn)動，促進(jìn)肺復(fù)張。引流管拔管24h內(nèi)，注意患者有無呼吸困難，局部有無滲血、滲液、皮下氣腫，若有異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。

3 小結(jié)

隨著現(xiàn)代社會的快速發(fā)展，胸部創(chuàng)傷發(fā)生率呈上升趨勢，且致殘及致死率高。胸部創(chuàng)傷及時(shí)、有效的救治，關(guān)系到傷者的生命和之后的工作、生活。筆者通過對其臨床護(hù)理特點(diǎn)、救治方法和措施進(jìn)行分析，探討胸部創(chuàng)傷患者的早期診斷和有效護(hù)理搶救措施，以提高胸外傷治愈率，降低死亡率。

參考文獻(xiàn)

[1] 李澤堅(jiān).實(shí)用臨床胸外科學(xué).北京：科技文獻(xiàn)出版社，2007：163-201

[2] 吳孟超，吳在德.黃家駟外科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:2018-2032

[3] 李輝.現(xiàn)代胸外科急癥學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2006：508-581