1例主動(dòng)脈夾層的護(hù)理體會(huì)

摘要：目的：改善主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后， 提高手術(shù)成功率， 增強(qiáng)生活質(zhì)量， 降低并發(fā)癥的發(fā)生， 降低患者治療期間死亡率。方法：對(duì)疼痛時(shí)應(yīng)觀察疼痛性質(zhì)、部位、程度; 采用止痛措施時(shí)注意止痛效果; 對(duì)高血壓時(shí)應(yīng)注意控制血壓與休克不平行關(guān)系， 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)雙側(cè)肢體血壓變化， 控制血壓波動(dòng);堅(jiān)持控制血壓在有效范圍內(nèi)， 注意觀察夾層血腫壓迫周?chē)浗M織或波及主動(dòng)脈大分支引起相應(yīng)器官系統(tǒng)的損害。同時(shí)在實(shí)施健康教育中向患者說(shuō)明本病的特點(diǎn)及堅(jiān)持用藥物控制血壓至關(guān)重要。結(jié)果：本例患者順利通過(guò)主動(dòng)脈夾層帶膜支架置入手術(shù)， 預(yù)后良好， 未出現(xiàn)并發(fā)癥， 并痊愈出院。結(jié)論：做好對(duì)疼痛、血壓控制、血腫壓迫的觀察和護(hù)理， 對(duì)早期診斷和治療起到重要作用， 可以改善主動(dòng)脈夾層患者預(yù)后， 提高手術(shù)成功率， 增強(qiáng)生活質(zhì)量， 降低并發(fā)癥的發(fā)生率和患者治療期間死亡率。

關(guān)鍵詞：主動(dòng)脈夾層 護(hù)理 體會(huì)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1008-1879(2012)08-0116-02

1 臨床資料

本例患者青年男性，年齡37歲，主訴突發(fā)胸部疼痛3小時(shí)入院，否認(rèn)高血壓病史。經(jīng)超聲心動(dòng)圖、增強(qiáng)CT、MRI 和CTA 檢查，確診為主動(dòng)脈夾層三型，通過(guò)主動(dòng)脈夾層帶膜支架置入手術(shù)后康復(fù)出院。

2 常規(guī)護(hù)理

首先保證患者能夠安靜休息，必要時(shí)給予24h專(zhuān)人護(hù)理，根據(jù)病情適時(shí)適量使用鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)靜藥物，囑患者絕對(duì)臥床休息，減少搬動(dòng)，避免增加胸腹壓力的活動(dòng)；飲食盡可能以粗纖維食物為主、確保大便的通暢，根據(jù)病情需要給予開(kāi)塞露、麻仁丸協(xié)助通便。

3 疼痛護(hù)理

3.1 疼痛的觀察與護(hù)理。

3.1.1 觀察疼痛部位及性質(zhì)疼痛是診斷與鑒別疾病的重要指征之一，又是評(píng)價(jià)治療、護(hù)理效果的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)［1］。臨床中90%的主動(dòng)脈夾層有明顯疼痛癥狀，從而促使患者急診入院，得到及時(shí)救治［2］。突發(fā)劇烈疼痛為發(fā)病開(kāi)始時(shí)最常見(jiàn)的癥狀。從一開(kāi)始即極為劇烈、難以忍受、呈搏動(dòng)樣、撕裂樣、刀割樣疼痛，并常伴有血管迷走神經(jīng)興奮表現(xiàn)，如大汗淋漓、惡心、嘔吐和暈厥等; 部位多在前胸部靠近胸骨區(qū)，并向后背部擴(kuò)展。疼痛的另一特點(diǎn)就是轉(zhuǎn)移性，通常與夾層延伸的路徑一致［3］。沿著夾層分離的方向放射到頭頸、腹部或下肢，累及腎動(dòng)脈時(shí)可引起腰痛。而疼痛部位呈游走性提示主動(dòng)脈夾層的范圍在擴(kuò)大。常為持續(xù)性，有的患者疼痛自發(fā)生后一直持續(xù)到死亡，鎮(zhèn)痛劑如嗎啡等難以緩解，少數(shù)無(wú)疼痛的患者多因發(fā)病早期出現(xiàn)暈厥或昏迷而掩蓋了疼痛癥狀。主動(dòng)脈夾層的疼痛還應(yīng)與冠心病的心前區(qū)不適有所區(qū)別，同時(shí)注意鑒別如急性肺栓塞、急腹癥等疼痛。

3.1.2 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛劇烈的疼痛使患者易產(chǎn)生焦慮、煩躁不安、恐懼等心理狀態(tài)，不利于病情控制，迅速解除疼痛是避免病情加重的一個(gè)重要因素。即刻給予較大劑量嗎啡或哌替啶鎮(zhèn)痛，對(duì)持續(xù)疼痛者可給予冬眠合劑靜脈滴注進(jìn)行人工冬眠。觀察疼痛是否改善，注意用藥過(guò)程中患者神志、呼吸、心率、血壓等變化，防止發(fā)生藥物急性中毒。嗎啡的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果較強(qiáng)，嘔吐等不良反應(yīng)相對(duì)較少，但需注意兩藥均有降低血壓和抑制呼吸等不良反應(yīng)。不管何型主動(dòng)脈夾層，無(wú)論解剖位置如何，均應(yīng)該從內(nèi)科治療開(kāi)始，旨在緩解疼痛、預(yù)防破裂和其他并發(fā)癥，為需要手術(shù)的患者做準(zhǔn)備，以減少急性期手術(shù)的危險(xiǎn)性。而且，相當(dāng)一部分病例單純內(nèi)科治療也是有效的［2］。

3.2 血壓、心率的觀察和護(hù)理主動(dòng)脈夾層是高血壓的并發(fā)癥，血壓越高，夾層分離擴(kuò)展越嚴(yán)重，患者越疼痛。所以控制血壓，減輕左心室射血速率，減少搏動(dòng)血流對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊從而終止夾層分離的擴(kuò)展是本病治療的關(guān)鍵［4］。控制目標(biāo)是將收縮壓快速降至100～120mmhg，或?qū)⒀獕航抵聊芫S持重要臟器灌注的最低水平，并維持血壓穩(wěn)定。應(yīng)同時(shí)測(cè)量四肢血壓，以健側(cè)肢體血壓為真實(shí)血壓，作為臨床用藥的標(biāo)準(zhǔn)。快速降壓以硝普鈉靜脈微量泵泵入最有效和最常用，根據(jù)血壓水平逐漸增加劑量。同時(shí)輔以β 受體阻滯劑以抑制心肌的收縮力，使心率維持在60～80次/min，視病情需要可給予靜脈注射或口服美托洛爾。血壓下降后疼痛明顯減輕或消失是夾層動(dòng)脈瘤停止擴(kuò)展的臨床指征; 而一旦發(fā)現(xiàn)血壓突然大幅度下降應(yīng)是夾層動(dòng)脈瘤破裂，須立即報(bào)告醫(yī)生行輸血和手術(shù)。

4 心理護(hù)理

患者一定要保持心態(tài)平靜。此類(lèi)患者大多以劇烈疼痛且伴大汗淋漓來(lái)醫(yī)院就診，因此很容易出現(xiàn)恐懼、焦慮等精神癥狀，加上對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的缺如，很容易引起對(duì)預(yù)后的擔(dān)心，這些不良反應(yīng)非常不利于血壓、心率的控制，很容易導(dǎo)致病情的進(jìn)一步惡化。因此，護(hù)理人員在必要時(shí)鎮(zhèn)靜止痛處理外，必須加強(qiáng)院內(nèi)健康教育和心理護(hù)理。根據(jù)患者不同的心理反應(yīng)情況，給予相應(yīng)的心理護(hù)理和治療，同時(shí)盡可能地給予一定的情感支持，幫助患者順利度過(guò)不穩(wěn)定期，使其能夠安心接受治療。本組患者經(jīng)過(guò)我們護(hù)理人員的積極有效的護(hù)理，使他們獲得對(duì)本疾病治療及護(hù)理的基本知識(shí)，轉(zhuǎn)變了護(hù)理模式，為提高生存質(zhì)量打下良好的基礎(chǔ)。

5 術(shù)后疼痛護(hù)理

主動(dòng)脈夾層除內(nèi)科保守治療，根據(jù)檢查還可行外科手術(shù)。通常涉及血管較長(zhǎng)，雖然手術(shù)已置換病變血管或用夾層帶膜支架置入保護(hù)病變血管主要部分，但在遠(yuǎn)端仍有形成血腫的可能。術(shù)后除常規(guī)心臟手術(shù)護(hù)理，依然要觀察患者胸部是否再次出現(xiàn)疼痛及其部位變化，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，特別是血壓、心率等。按醫(yī)囑堅(jiān)持服藥，控制血壓，不擅自調(diào)整藥量;教會(huì)患者自測(cè)心率、脈搏，有條件者置血壓計(jì)，定時(shí)測(cè)量。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)自我調(diào)整心理狀態(tài)，調(diào)控不良情緒，避免情緒激動(dòng)。

健康教育。患者對(duì)疾病本身的認(rèn)識(shí)對(duì)本病的治療和轉(zhuǎn)歸影響至關(guān)重要資料，因此積極有效的院內(nèi)外健康教育是很有意義的。護(hù)士不僅要耐心講解本病發(fā)病原因、疾病加重的誘因和預(yù)防方法，而且也要根據(jù)患者精神心理情況進(jìn)行一定的心理護(hù)理，以解除其精神負(fù)擔(dān)。出院時(shí)，一定要交待清楚院外注意事項(xiàng)。對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足，通過(guò)我們積極有效的健康教育，能夠正確認(rèn)識(shí)此類(lèi)疾病，能夠科學(xué)地配合我們的治療和護(hù)理，大大降低了此類(lèi)疾病的病死率。

6 討論

急性主動(dòng)脈夾層是目前病死率最高的心血管疾病之一，及時(shí)合理的護(hù)理對(duì)患者的預(yù)后影響密切。未經(jīng)治療的急性主動(dòng)脈夾層預(yù)后很差，且大多數(shù)于住院1周內(nèi)死亡。因此早期確診，嚴(yán)密觀察病情變化，備好搶救物品和藥品，熟練搶救技術(shù)，積極主動(dòng)配合搶救，準(zhǔn)確及時(shí)地執(zhí)行醫(yī)囑，做好一般和心理護(hù)理，加強(qiáng)健康教育，對(duì)降低病死率、提高搶救成功率、促進(jìn)患者康復(fù)極為重要[5-6]。

參考文獻(xiàn)

［1］ 李淑婷.護(hù)士在癌癥疼痛治療中的作用［J］.中華護(hù)理雜志，2003，28(8):463

［2］ 陳曉云.28例主動(dòng)脈夾層的臨床特點(diǎn)與療效分析［J］.實(shí)用診斷與治療雜志，2008，22(5):391－392

［3］ 孫立忠，劉寧寧，常謙.主動(dòng)脈手術(shù)并同期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)的臨床總結(jié)［J］.中華外科雜志，2006，44(2):76－79

［4］ 孫明，漆泓.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤診斷及治療進(jìn)展［J］.中國(guó)醫(yī)師雜志，2001，3( 9) : 566

［5］ 唐曉燕，賈秀玲，楊秀謹(jǐn)，等.介入治療急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的護(hù)理1例[J].中國(guó)臨床護(hù)理雜志，2004，20(1)：46-47

［6］ 鄭雯，翟鳳平，張梅.介入治療主動(dòng)脈夾層的手術(shù)護(hù)理配合體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，15(17):362-363