重癥監護病房深靜脈置管的護理

摘要：深靜脈穿刺留置導管是重癥監護中常用的操作技術之一，是危重、大手術及慢性消耗性疾病患者進行中心靜脈壓監測、輸液、輸血、血液透析和實施完全胃腸外營養最有效的途徑之一由于其具有保留時間長、操作簡單、輸液種類廣泛、導管彈性好等優點，目前已廣泛應用于臨床，但如果置管后護理不當，不但影響置管的繼續使用，而且也給患者造成不必要的痛苦及經濟損失，如何預防置管術后并發癥的發生無疑對護理人員提出了越來越高的要求，現結合病例談一談深靜脈穿刺留置導管的護理體會。

關鍵詞：深靜脈置管 護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0123-01

1 臨床資料

2008年1月-2012年3月，我科應用中心靜脈置管病例60例，其中男36例，女24例;年齡35～85歲，平均年齡65歲，均為外周靜脈穿刺困難或者需要長期靜脈輸液及營養治療患者。其中多數采用頸內靜脈或鎖骨下中心靜脈穿刺置管，少數上述靜脈穿刺困難患者采用股靜脈穿刺置管。導管留置時間最短7天，最長放置60天。其中1例在導管留置過程中出現導管堵塞，1例導管脫出，其余均保存導管至患者出院，另外有5例導管穿刺局部出現紅腫，給予換藥處理后消失，未出現其他并發癥。

2 術前護理

①心理護理。由于危重患者無行為能力，家屬對深靜脈置管術缺乏了解，較難取得配合。因此，護士必須熱情、主動，耐心細致地進行講解，講解置管的必要性和重要性，以消除家屬的緊張和恐懼心理，配合醫護人員完成操作過程。同時說明在穿刺過程中及術后有可能出現的并發癥，讓患者及家屬做出選擇。②在患者或家屬同意做深靜脈穿刺置管術的基礎上，請他們在《深靜脈穿刺置管術協議書》上簽字，使我們的護理工作做到有據可查，為深靜脈穿刺的必要性、合理性提供依據。③用物準備：深靜脈穿刺包1個、1%利多卡因5ml、肝素稀釋液（濃度為25u/ml），無菌手套2副，無菌紗布，消毒用碘伏、棉簽等，3M透明敷貼、肝素帽、5ml注射器。④協助患者按穿刺要求取正確臥位，是保證穿刺成功的重要因素。

3 術中護理

①熟悉穿刺置管部位靜脈的解剖和走行方向，嚴格執行無菌技術操作，穿刺部位用碘伏消毒，避免在同一部位反復多次穿刺，以防醫源性感染的發生。②嚴密觀察病情變化：術中盡量給予關心、體貼及耐心細致地解釋、指導。對個別躁動不安的要約束四肢，必要時可適當地應用小劑量鎮靜劑。③置管成功后見回血，證實部位正確后接上肝素帽，方可按輸液導管輸液，導管固定穩妥后，并要標上置管刻度，一般為14～18cm。

4 術后護理

4.1 防止導管堵塞。導管堵塞是中心靜脈置管較常見的并發癥，置管時間越長，堵塞的可能性越大。導管堵塞主要由兩方面因素所致：一是由于輸注高價營養液后導管沖洗不徹底、導管內遺留物殘存;二是由于導管打折扭曲、輸液速度過慢等原因導致血液反流至導管內、纖維蛋白形成和藥物沉淀。預防措施主要有：①輸液過程中加強巡視，防止輸注通路受壓、打折或輸液器與肝素帽接頭處脫開造成導管內回血凝固，導致堵管。②掌握正確的封管技術：每天液體輸完后，應采用正壓封管法封管，即用0.1%肝素液封管，推注速度宜慢，以減少對血管壁的沖擊力，邊推注邊退出針頭，使封管液充滿整個管腔。③每次輸完血液、甘露醇、脂肪乳、碳酸氫鈉等用生理鹽水徹底沖管后再給其他藥物或封管，起到清潔導管內壁作用。④自中心靜脈導管采血非常便捷，但采血后，一定用生理鹽水徹底沖管，以免有微小的血凝塊沉積或粘附于導管腔內。⑤做好管道日常維護，每班交接病人導管的長度、敷料情況、是否打折、通暢等。一旦出現輸液不暢或導管阻塞時，應先檢查是否輸液管及導管打折，或導管部分脫出，用注射器回抽若仍不通暢，則拔管。應避免硬性沖洗導管，造成導管內血栓被過多地注入右心系統，導致肺梗塞，甚至腦梗死，危及生命。

4.2 預防感染。中心靜脈置管感染是引起醫院感染的重要途徑。導致中心靜脈導管感染的相關因素主要有:病人自身因素、插管部位周圍皮膚細菌移位生長、導管因素、治療過程被污染、敷料特性等，但來自皮膚的致病菌是感染的重要來源。污染的細菌要經皮膚沿導管通道移行至導管尖端并容易釋放入血管造成菌血癥或膿血癥。在應用深靜脈置管的過程中，要將消毒隔離工作和無菌操作列為護理的重點。護理人員在護理時應加強換藥，每天用碘伏消毒導管入口處及周圍皮膚并更換敷料，同時注意清除穿刺點、固定縫合處及皮膚上的異物，保持局部清潔干燥，出現潮濕、污染或局部紅腫、滲出等異常，及時更換，注意換藥時應該嚴格無菌操作。外部導管及肝素帽用無菌紗布包裹，固定于胸壁上。達到治療目的后，應及時拔除靜脈導管，因導管留置時間過長，可能增加局部或全身感染的機會，另外各連接處也應常規消毒，如病人出現不明原因發熱應警惕深靜脈置管所致的感染，應及時遵醫囑抽取血培養，必要時剪下導管末端送檢。

4.3 防止導管脫出。導管的完全脫出，可引起大量的失血，嚴重者可導致患者的休克。臨床上導管脫出常見于患者自行拔管、導管與皮膚縫線斷開、封管或更換敷貼時操作不當而致。一般情況下，只要加強臨床護理和導管的管理，就可以避免導管脫落。①敷貼更換，每天更換敷貼，用碘伏棉球消毒穿刺部位及縫線位置2次，待干后將露在體外的導管盤成“U”型，再以自粘性敷貼固定。②連接輸液器后，輸注的液體不能掛太高或太遠，要保證輸液管有一段適合患者活動的長度，以免因牽拉過度導致縫線斷開而致脫管。③注意觀察固定縫線是否斷開，必要時重新縫線固定。④對神志清楚患者做好宣教工作，囑患者在活動或更衣時要小心，以免不慎將導管拉出;對神志不清患者給予保護性約束，防止自行拔管。

4.4 防止局部血腫形成。局部血腫可能因誤穿動脈、反復局部穿刺損傷血管或者置管后患者局部反復運動造成出血所引起。靜脈穿刺過程中，誤穿動脈時有發生。誤穿動脈，因壓力大，會出現回血并自穿刺針尾部溢出，或呈噴射狀，應立即拔出穿刺針，局部壓迫5～10min。誤穿動脈或因穿刺困難多次反復穿刺所引起的血腫，如處理不及時，可引起局部巨大血腫，壓迫臨近器官或組織，嚴重者造成生命危險。本組病例中，有多例誤穿動脈，局部壓迫后，均無嚴重血腫發生。

4.5 預防空氣栓塞。空氣栓塞是一種嚴重并發癥，可以立即引起死亡，常發生于靜脈壓較低、輸液時液體輸完或導管接頭脫落時。因此，一定要及時更換液體，并仔細檢查輸液系統的各個連接點，進行必要的妥善固定，使其不漏氣、不易脫落[3]。在更換輸液導管時應先關閉靜脈留置管，確保導管各連接完善并無漏氣現象后，再打開導管的阻斷閥。

4.6 監測中心靜脈壓。利用深靜脈置管監測中心靜脈壓時，特別加強患者及家屬的心理護理，增強心理的安全感。較長時間監測CVP時，應每24h用生理鹽水配置的稀肝素液5ml（30u）沖洗導管，以保持測壓系統通暢和減少感染發生率。

4.7 治療結束決定拔除導管時，先消毒局部皮膚，拔出導管，再消毒局部，用無菌紗布壓迫穿刺點約5min，防止發生血腫，并覆蓋無菌敷料，以保護局部，防止感染。

5 小結

在護理工作中，護士應熟練掌握深靜脈穿刺置管的無菌操作技術，熟悉深靜脈穿刺置管可能出現的并發癥。加強責任心，細心觀察，仔細護理，發現問題及時報告，及時處理才能做好深靜脈穿刺置管的護理工作。

參考文獻

[1] 董薇.深靜脈置管的臨床應用及護理進展.第四軍醫大學吉林軍醫學院學報，2003，25(2）:113-115

[2] 周萍.深靜脈留置導管并發癥的觀察與護理.廣東醫學院學報，2003，21（2）:194-195

[3] 雷娜.深靜脈留置管的護理.職業衛生與應急救援，2004，22（2）:85