淺談中西醫結合治療髖關節后脫位合并股骨頭劈裂骨折臨床體會

摘要：髖關節后脫位合并股骨頭劈裂骨折，臨床上較為少見。據文獻報道占后脫位的10%[1]。此類骨折常見于車禍或高處墜落傷。近年來隨著交通運輸業及建筑業的迅速發展，其發病率有不斷上升的趨勢[2]。由于此類骨折治療上比較困難，并容易引發股骨頭壞死及創傷性關節炎。本院自2008年1月～2009年1月收治髖關節后脫位合并股骨頭劈裂骨折43例，采用中西醫結合治療，取得滿意臨床效果，現報告如下。

關鍵詞：髖關節后脫位 股骨頭劈裂

【中圖分類號】R2 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0177-01

1 資料與方法

1.1 一般資料。本組43例，男31例，女12例。年齡16～55歲，平均年齡35.5歲。受傷原因:交通事故40例，高處墜落傷1例，擠壓傷2例。均為高能量暴力所致。按Pipkin分類標準Ⅰ型21例，Ⅱ型18例，Ⅲ型4例。

1.2 治療方法。

1.2.1 手術方法。術前均常規采用手法復位髖關節，患側脛骨結節骨牽引，以緩解肌肉痙攣對股骨頭的壓力及對關節囊的牽拉。手術時病人取仰臥位，患側臀部墊高。取Smith-Ptison切口，依次切開皮膚、皮下組織，于腹股溝中點腹股溝韌帶深層解剖游離旋髂深血管束，順行向遠端游離至髂骨終末端，鑿取帶旋髂深血管蒂的5cm×3cm×2cm髂骨瓣，保護備用。分離肌肉，于骨直肌下顯露分離旋股外側血管束，分離至其終末端，歸類成束，保護備用。顯露并十字切開關節囊，切除滑膜，顯露并脫出股骨頭及骨折塊。將股骨頭及骨折塊復位，根據骨折情況，設計內固定鉆孔位置，將股骨頭軟骨面“U”形切開掀起，鉆孔進行固定。對PipkinⅠ型、Ⅱ型用可吸收螺釘或不銹鋼螺釘內固定，對PipkinⅢ型用可吸收螺絲釘固定骨折碎塊，并用加壓空心螺絲釘經大粗隆外下方沿股骨頸縱軸固定股骨頭頸部，復位髖關節，本組病人內固定物選擇，早期18例應用不銹鋼螺釘，后期25例隨內植入物材料發展，應用可吸收螺釘。復位及固定良好后，避開原內固定物在股骨頭頸部前側鑿一5cm×3cm×2cm骨槽，將旋髂深血管蒂髂骨瓣轉位移植于骨槽內。于股骨頭頸交界處內下方向股骨頭部“V”形鉆兩條骨隧道，將旋股外側血管束植入股骨頭內。

1.2.2 中藥治療。髖關節后脫位合并股骨頭劈裂骨折，創傷較大，局部血液循環破壞嚴重，屬中醫氣血虧虛之類，運用中藥內服可促進局部微循環的建立，有利于骨折愈合。早期應用活血化瘀、理傷消腫之劑(田三七6g，紅花6g，當歸12g，桃仁10g，川芎10g，赤芍9g，元胡6g，桑枝10g，生地10g，沉香6g，防風6g)每日1劑，水煎早晚分服。中后期采用補腎接骨、健脾益氣之劑(杜仲12g，龜板6g，黃芪12g，黨參12g，骨碎補6g，土鱉蟲6g，鹿茸6g，云苓10g，熟地10g，川斷10g，寄生10g，首烏10g)每日1劑，水煎早晚分服。

2 結果

2.1 療效評定。臨床評價采用Harris評分法進行評估，根據X線情況、骨折愈合、骨壞死發生程度、髖關節創傷性關節炎出現與否三方面進行評價，本人將兩者結合起來，進行綜合評估。優:106～120分;良:96～106分;可:80～96分;差:<80分。

2.2 治療結果。本組43例均獲得隨訪，時間6個月～4年，其中4例出現輕度遲發性創傷性關節炎，2例合并股骨頭壞死，股骨頭壞死率4.7%。

3 討論

3.1 髖關節后脫位合并股骨頭劈裂骨折受傷機理及發病率的分析。股骨內收內旋位，外力持續作用于臀部，股骨頭直接頂壓髖臼后緣，髖臼后緣可將股骨頭劈裂。從本組病例分析，病人多屬高能量交通事故及墜落傷引起，病人膝關節處于屈曲或伸直位均可引發本病。根據股骨頭骨折部位及髖關節損傷情況，Pipkin將其分為四種類型。Ⅰ型:股骨頭骨折位于中央凹的遠側;Ⅱ型:股骨頭骨折位于中央凹的近側;Ⅲ型:骨折并股骨頸骨折;Ⅳ型:骨折合并髖臼骨折[3]。筆者認為此類骨折分型可有效指導臨床，并對手術方案制定具有指導意義。

3.2 髖關節后脫位合并股骨頭劈裂骨折的診斷要點。由于髖關節脫位后，股骨頭劈裂骨折塊失去了骨折的專有體征，臨床上容易出現漏診、漏治，賀寶珍報告34例中有11例漏診[4]。本院收治的20例陳舊性損傷患者均為在當地漏診后再次入院治療。在影像診斷上，我們認為入院應常規攝髖關節前后位、閉孔斜位、髂骨斜位片，并應常規作CT檢查，以確定骨折塊的大小、部位、移位程度，因為CT掃描在檢查髖關節內游離骨塊，股骨頭骨折和脫位方面明顯優越于X線片。

3.3 中藥在本病治療中的意義。由于髖關節脫位合并股骨頭劈裂骨折導致骨折端移位嚴重，股骨頭的血液供應基本全部遭受破壞。手術治療雖然可使骨折復位，并重建了局部的血液供應，但局部微循環的建立和改善仍有待于加強。祖國醫學認為骨折后及手術的加重創傷機制主要是局部經脈受損、血溢脈外積于肌膚腠理，形成局部氣滯血瘀，瘀阻經脈，故早期治療宜活血化瘀、行氣止痛，中后期由于骨折及手術損傷氣血，氣血失和，元氣虛弱，肝腎虧虛，治宜壯筋骨、補氣血、益肝腎。本組病例經用中藥后起到了明顯的治療效果。

3.4 治療存在的問題。對于本病的治療，有學者認為應在24h內急診手術處理，預后比較滿意[7]。但因本病由高能量創傷所致，往往合并其他臟器損傷或創傷性休克，以及診斷上的不完善，不能得到及時處理。通過本組病例的治療觀察，筆者認為本病的預后關鍵在于股骨頭關節軟骨的損傷程度，本組PipkinⅢ型1例評判為差的病人，手術中見關節軟骨有大面積損傷，因而效果不佳。治療過程中盡量保護關節軟骨的完整性，尤其是負重區的軟骨面和可靠的內固定，是手術中的關鍵所在。滿意的復位，牢固的固定，血管束植入，帶血管蒂骨瓣的血液循環重建，中醫藥的輔助治療，使本組病人獲得了滿意的療效。

參考文獻

[1] 趙炬才，張鐵良.髖關節外科學.北京:中國醫藥科技出版社，1992，239

[2] 賀寶珍.創傷性髖關節后脫位合并傷漏診34例.中國骨傷，1994，2(7):26

[3] 孫俊英.CT掃描和X線檢查對髖臼骨折診斷價值的比較研究.江蘇醫藥，1993，19(10):648

[4] 杜天信，李根林，任漢陽.接骨膠囊的藥效學研究.中醫正骨，2002，14(10):9