無創通氣的臨床應用研究

摘要：近年研究表明，無創通氣在慢性阻塞性肺疾病、心源性肺水腫以及有創-無創序貫治療等方面的應用日趨廣泛，其技術、經驗漸趨成熟，但在急性肺損傷、急性呼吸窘迫綜合征、嚴重急性呼吸綜合征等方面的應用研究較少，且應用效果尚有一定爭議。本文對無創通氣的一些臨床應用進行闡述。

關鍵詞：呼吸衰竭 無創通氣 臨床應用

【中圖分類號】R-3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0209-02

機械通氣在各種嚴重呼吸衰竭的搶救和治療已被廣泛應用，其中有創通氣需建立人工氣道，給患者帶來一定的痛苦，也引起多種并發癥，因此盡管其療效肯定，臨床上存在嚴重呼吸衰竭時，才會考慮應用。自1989年Meudri應用無創通氣（NPPV)治療急性呼衰后，無創通氣已成為治療各種原因導致的呼吸衰竭的一線治療方法。

1 無創通氣的概念

無創通氣(NIV)是指不經氣管插管而增加肺泡通氣的一系列方法的總稱，本文所指NIV主要系經口、鼻面罩實施的持續氣道正壓通氣(CPAP)和間歇正壓通氣(IPPV)。近10余年來經過大規模的隨機臨床對照研究，進一步證實了NIV的有效性和可依從性，正在成為急性呼吸功能衰竭的一線治療方法。NIV可避免氣管插管及相關并發癥，提高了通氣治療的成功率，縮短了通氣治療和住院的時間，降低了醫療費用。但NIV只是可以避免氣管插管的一種方法，并不能取代有創通氣，二者各有利弊，關鍵是選好適應證。

2 無創通氣的臨床應用

2.1 在睡眠呼吸障礙性疾病的應用。NPPV特別是持續氣道正壓通氣(CPAP)技術已成為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)較為常用的治療手段之一，近年，盡管更為舒適、更符合生理過程的雙水平呼吸道正壓通氣(BiPAP)機及自動CPAP機(Auto2CPAP)也有應用，但CPAP仍然是臨床治療OSAHS的首選方法。臨床研究表明，長期應用NPPV不但可以減輕或完全緩解鼾聲、呼吸暫停、睡眠低氧血癥和睡眠結構紊亂，還可以控制或治愈OSAHS引發的多系統并發癥，提高患者的生活和生存質量。近期研究顯示，積極治療睡眠呼吸障礙對心血管疾病有特異和無法取代的作用。治療睡眠呼吸障礙可以預防和治療患者合并的高血壓、心力衰竭等心血管并發病，CPAP治療后，低氧血癥被糾正，交感神經興奮性降低到正常水平，血管張力下降，高血壓得到不同程度的控制，而BiPAP適用于伴有高碳酸血癥呼吸衰竭和不能適應或耐受CPAP的患者。

2.2 慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期的應用。COPD急性加重期的患者由于氣道彈性受限，氣道阻力增加及內源性呼氣末正壓(PEEPi)的影響，使其呼吸肌功耗增加，產生呼吸肌疲勞，繼而出現低氧、高碳酸血癥及一系列臨床表現，無創通氣在患者吸氣相給予一個正壓支持，增加肺通氣量，減輕呼吸肌疲勞，改善通氣泵功能，在呼氣相給予一個壓力對抗PEEPi，增加功能殘氣量，改善氧合，因此，無創通氣在COPD急性加重期有很大應用價值。目前無創通氣在COPD急性加重期應用的研究較多，多數研究結果基本一致，認為其療效確切，但所做的研究樣本量均較小，其中以Plant等的隨機多中心實驗影響較大，且樣本量較大，Plant等選擇來自14所醫院的236名中重度急性加重期患者，其中118例接受標準藥物治療及NPPV治療，治療前兩組的有著相似的血氣結果，治療后插管例數，無創組18例，對照組32例(P=0.22)，死亡例數無創組12例，對照組24例(P=0.05)，治療4h后pH，PaCO2及呼吸頻率改善明顯(P<0.01)在另一項多中心實驗中，Brochard將85例COPD急性加重期患者分為標準組42例，無創組43例，治療1h后無創組血氣指標明顯改善，且插管率、并發癥發生率、病死率、住院時間等指標均明顯低于標準組，故目前認為COPD急性加重期，應用無創通氣可顯著降低插管率、病死率、并發癥發生率、改善血氣及臨床癥狀，但也有相反的報道，Barbe將20例COPD急性加重期患者分為無創組及對照組各10例，治療后無創組與對照組比較，插管率、病死率及住院時間并無下降，但兩組均無死亡及插管病例，這可能與兩組患者病情較輕有關。

2.3 在免疫功能低下患者的應用。隨著人口老齡化，惡性腫瘤等慢性疾病的增加，免疫功能低下患者并發肺部感染越來越多，有不少患者最終發展為呼吸衰竭，需要機械通氣治療。由于重度免疫缺陷患者有創通氣極易發生與之相關的高危并發癥，故NPPV特別適用于此類患者，并取得了較好效果，對因高齡、虛弱等不適用有創通氣的急性呼吸衰竭(ARF)患者應用NPPV治療總的成功率可達60%～70%，治療成功的患者氣體交換迅速改善，即使呼吸衰竭未獲得糾正，NPPV也可緩解呼吸困難癥狀。

2.4 在限制性通氣障礙疾病的應用。對由神經肌肉性疾病或胸廓異常引起胸壁順應性減低導致的慢性呼吸衰竭患者，IPPV是支持通氣的第一選擇。在急性加重時可持續應用IPPV，并配合人工輔助排痰，這樣可減少住院需要。對限制性肺疾病如肺間質纖維化，由于在終末期的嚴重低氧血癥和低肺順應性，IPPV無太多作用，除非有急性可逆性情況作為惡化的誘因。

3 小結

NPPV技術是人工呼吸支持技術發展的方向之一，其臨床應用指征在逐漸擴大，給各種類型的呼吸衰竭增添了新的治療手段，提高了搶救成功率。但無創通氣也有不足之處，如通氣時死腔氣量較大，壓力較高時容易發生鼻(面)罩漏氣。對于支氣管肺感染嚴重，呼吸道分泌物多，中樞神經系統受到嚴重抑制的患者則難以產生滿意的療效。

參考文獻

[1] HilbertG，GrusonD，VargasF，et al.Noninvasive ventilation in immunosuppressed patien tswithpulmonary in filtrates，fever，and acute respiratory failure[J].NEnglJMed，2001，344:481-487