病案管理與醫療保險理賠的關系

摘要：由于我國醫療體制改革和基本醫療保險制度，商業醫療保險在我國的開展。病案在醫療保險理賠時具有憑證作用。必須加強病案質量管理和業務管理，才能更好地適應醫療保險的需求。

關鍵詞：病案管理 醫療保險 理賠

【中圖分類號】R-1 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0224-01

隨著醫療體制改革和醫療保險市場的發展，投保人員在住院病人中所占份額逐年攀升。病案作為一種原始醫療檔案是患者在住院期間接受問診，查體、治療、檢查、護理等過程的所有醫療文件資料，它成為醫療保險機構支付和理賠醫療費用的重要憑證。

1 病案的書寫質量是影響醫療保險核保，理賠的直接因素

1.1 病案中的基本資料要真實，客觀，完整。因此要求醫生認真詳實填寫病人的基本資料。核對身份證，準確填寫病人的基本資料，如姓名，性別，年齡，身份證號，戶口地址和工作單位等標示病人特征的資料。病案基本資料的準確性，真實性能維護參保人的合法權益，也杜絕少數參保人員弄虛作假，騙取醫療保險費用和不合理的醫療消費行為。保護醫、患、投保機構三方的利益不受損害。

1.2 病案中的個人史，現病史，既往史，婚育史，月經史，家族史的描述及病程記錄的書寫，各種檢查及化驗的日期結果都對涉保理賠至關重要。病案中的病情，住院天數，用藥情況，病歷中的重要陽性體征，重要的病理診斷，都是參保者是否受保護和是否給予賠付的基本依據。

1.3 病案首頁中的出院疾病分類編碼及主要診斷的正確選擇，手術操作分類的編碼，關系到醫療保險費用的支付。隨著醫療制度的規范化，按病種付費，即以病案首頁的出院主要診斷支付費用將成為主要方式。正確選擇主要診斷就顯得尤為重要。要求醫生書寫規范的疾病診斷名稱。疾病編碼人員要熟練掌握編碼技術。

1.4 由于現行病案資料的收集范圍小，局限于收集臨床診療記錄，對于醫療保險有關的資料收集不全，造成醫療保險機構核查困難。因此醫院應增加收集與醫療保險有關的檔案資料，如患者身份證明，醫療保險手冊，個人保險資料，消耗品清單，各類醫療費用清單，有利于醫療保險機構的核查，為理賠提供依據。

2 完整的病案是醫療保險理賠的基本依據

由于病歷管理的欠缺，病案資料不完整，或是未能留存其他醫院有價值的輔助檢查報告，造成本次住院無祥實的診斷依據。為臨床診斷和治療的合理性帶來困難。造成醫療保險理賠的困難。有時病人出院時，病理診斷報告還未完成，檢驗報告滯后歸檔。一旦醫生得到報告后要及時歸檔。保證病歷的完整性。如果醫囑單上收取了CT檢查費用，則病案中必須有CT檢查報告，否則視為未執行檢查，造成拒付檢查費。

3 病案作為保險理賠和支付的重要憑證，要能及時提供

因此要求出院病人的病案要及時回收，整理裝訂，首頁錄入電腦，上架歸檔。完善病案借閱制度，建立病案示蹤系統。保證對進出病案科的病案進行全面控制。確保醫療保險公司核查時能夠及時提供。對病案進行保護，是保證病案有效利用的條件。因此要實行科學的保管方法，防止和延緩病案損壞速度，維護病案的原貌，最大限度延長病案的使用壽命，為理賠提供原始依據。

總之在醫療保險理賠過程中，病案信息作為理賠的重要的原始憑證。因此必須要加強病案管理工作，對病案進行質量控制，科學合理保存和管理病案，滿足社會，醫院，患者的服務需求。