子宮肌壁間妊娠1例及文獻復習

摘要：目的：探討子宮肌壁間妊娠的發病機制、臨床特征、診斷和治療方法。方法：結合文獻復習，回顧性分析我院近期收治的1例子宮肌壁間妊娠病例的臨床特點。結論：人流術是發生肌壁間妊娠的重要病因。未破裂的肌壁間妊娠易誤診為滋養細胞腫瘤。血清β-HCG的規范化檢查和動態觀察，是鑒別診斷的關鍵。準確的超聲影像檢查，必要時的宮腔鏡、腹腔鏡檢查及MRI是肌壁間妊娠與滋養細胞腫瘤鑒別的有效方法。

關鍵詞：子宮肌壁間妊娠 滋養細胞腫瘤

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1008-1879(2012)08-0249-01

1 病例資料

患者41歲，G9P1，孕9產1，人工流產5次，藥物流產2次，2000年足月分娩1次。LMP：2011-11-15。患者停經一月余，因要求人工流產，于當地醫院檢查B超三次宮內宮外均未見孕囊。1月12日行陰道彩超檢查提示宮腔線寬1.9cm，回聲欠均，未見孕囊，血清β-HCG回報29116.6miu/ML，孕酮55.9nmol/l。1月13日至1月16日給予米非司酮片50mgbid共三天。2012年1月17日行宮腔鏡檢查+清宮術：探宮腔深10.0cm，子宮內膜明顯增厚，余未見異常。1月18日血清β-HCG:26690.99mIU/ml，孕酮:30.3nmol/L，病理為子宮內膜組織呈高分泌改變，部分腺體伴A-S反應。2月初血清β-HCG回報5000miu/l，因不排除滋養細胞腫瘤，2月20日再次住院，2月21日盆腔及下腹部CT檢查回報子宮體積增大，宮低見小片狀低密度影，邊界清楚.四維陰道彩超回報子宮增大，肌層血竇豐富，以左低部明顯.2月23日復查血清β-HCG:593.53mIU/ml，孕酮:6.0nmol/L，2月25日孕酮:5.1nmol/L血清β-HCG:420.10mIU/ml，行盆腔平掃并增強提示子宮改變，考慮滋養細胞腫瘤可能性大。由于患者血清β-HCG持續進行性下降，考慮子宮肌壁間妊娠，2月25日予氨甲蝶呤(MTX)70mg(50mg/m2)肌注1次，口服米非司酮片50Mgbid3天拮抗孕激素及宮外孕中藥方治療。2月28日孕酮:5.2nmol/L血清β-HCG:356.94mIU/ml，3月2日孕酮:4.7nmol/L血清β-HCG:256.91mIU/ml出血，3月7日復查孕酮:3.2nmol/L，血清β-HCG:227.93mIU/ml。3月7日再次予氨甲蝶呤(MTX)70mg(50mg/m2)肌注1次。3月13日血清β-HCG:198.48mIU/ml，孕酮:3.3nmol/L。3月28日復查血清β-HCG142.43miu/l，3月30日盆腔MRI考慮子宮增大，滋養細胞可能。3月30日由于患者血清β-HCG一直未降至正常，且患者無生育要求，患者及家屬堅決要求手術治療，于3月30日行子宮切除，術后病理回報宮腔點狀及肌壁間可見出血、變性、壞死絨毛組織，部分絨毛伴水腫變性。4月5日復查血清β-HCG1.39miu/ml。符合子宮肌壁間妊娠。該患者一直無任何臨床表現，無腹痛及陰道流血，僅表現為血清β-HCG高于正常。

2 討論

2.1 子宮肌壁間妊娠的發病機理。子宮肌壁間妊娠是一十分罕見的異位妊娠，其發生原因仍未十分明確。目前認為發生機制：①子宮內膜缺陷：有多次宮腔操作史，子宮穿孔史，剖宮產史導致疤痕處子宮內膜損傷等，受精卵由缺陷的子宮內膜處種植到子宮肌層，并在此繼續生長發育；②子宮漿膜層炎癥或缺損：受精卵由輸卵管傘端游走種植在子宮漿膜的缺陷處而植入子宮肌層；③體外授精，胚胎移植的過程中發生困難，將胚胎植入子宮肌層；④子宮腺肌病：子宮肌層深部的異位內膜因雌激素和孕激素作用而發生蛻膜樣變，從而成為受精卵種植的潛在部位[1]。

2.2 子宮肌壁間妊娠的診斷。臨床表現為停經，尿妊娠試驗陽性，有多次妊娠史，人流或藥流不成功。如果流產或清宮過程中未見絨毛，應及時復查B超及追蹤血清β-HCG，以排除子宮肌壁間妊娠可能。四維彩超及血清β-HCG值對診斷有較高的價值。如血清β-HCG檢查增高，B超子宮增大，一側子宮底部肌層血竇豐富，結合上述病史應高度懷疑子宮肌壁間妊娠。Kucera等認為MRI作為現代的無創性診斷方法，準確性高，可作為肌壁間妊娠的金標準[2]。

2.3 不破裂的肌壁間妊娠與無病理的滋養細胞腫瘤早期鑒別。滋養細胞瘤的病理學特點是滋養細胞失去原來絨毛或葡萄胎的結構，散在地侵入子宮肌層，造成局部破壞，轉移其他臟器或組織。與不破裂的子宮肌壁間妊娠的子宮彩超表現極為相似，且兩者均有血清β-HCG增高，故極易誤診。在難以確定診斷時，不宜貿然施行化療之類損傷較大的治療手段，此時手術探查可能是決定性的手段，直接關系到正確的診斷與治療。

2.4 對于高度懷疑且血流動力學穩定的子宮肌壁間妊娠患者，可先試行保守治療，但保守治療成功率暫不明確。保守治療無效時最好采取手術治療，手術原則以手術清除妊娠病灶，修補子宮，根據子宮破損程度及是否有生育要求決定子宮去留[3]。

綜上所述，子宮肌壁間妊娠是一種少見的異位妊娠，其發生與子宮內膜缺陷、子宮漿膜炎癥或缺損、胚胎移植及子宮腺肌病等相關，對于病史疑似異位妊娠而B超提示子宮肌層占位，特別是有多次人工流產病史的，應高度懷疑該病。早期診斷可減少子宮破裂、大出血、切除子宮等嚴重后果的發生率，對于確診的病例，可根據病情給予藥物治療或/和手術治療，盡量保留患者的生育功能。

參考文獻

[1] 謝曄玲，丁玲，施如霞，等.子宮肌壁間妊娠5例臨床分析.中國醫學創新，2009，6（33）：206-207

[2] Kucera E，Helbich T，Sliutz G，et al.Themodern manadement ofintertitial or intramuralpregnancy:is MRI and “alloyed”diagnostic gold standard or the real thing.FertilStreil，2000，73:1063-1064

[3] 俞潁，周堅紅，金抗美.子宮肌壁間妊娠二例報道及文獻復習.中華婦產科雜志，2002，37（7）：425-426