日本和韓國老年長期護理保險制度比較研究

摘要：在老年長期護理服務中，日本和韓國都選擇了社會護理保險制度。從日韓兩國護理保險制度實施背景來看，因老齡化的加速、家庭護理功能的弱化、既有制度的局限性、老年醫療費用的增加，兩國都引入了護理保險制度，但兩國的老齡化程度、基礎設施等存在差異。從制度內容方面來看，雖然框架結構有些相似，但在具體表現形式上有些差異。兩國的擴充護理機構、培養護理人員、擴大服務對象、加強預防事業等對中國開展老年長期護理服務具有重要的借鑒意義。

關鍵詞：日韓；長期護理；護理服務；護理保險

中圖分類號：F840.69 文獻標識碼：A 文章編號：1000-4149（2013）03-0104-07

1997年5月，日本議會通過了聯合執政黨提交的《介護保險法》并決定從2000年4月1日起正式實施。韓國國會于2007年10月通過了《老年長期療養保險法》并決定從2008年7月1日開始實施。本文以日本和韓國老年長期護理保險制度的實施背景、主要內容、面臨的問題及改革趨勢作為比較框架，分析其共性和差異，探討日韓老年護理保險制度對我國的借鑒意義。

一、日本和韓國老年長期護理保險制度實施背景比較分析

1.人口老齡化和護理風險的普遍化

1970年，日本65歲以上的人口達到7.1%，進入了老齡化社會；1994年，經過短短的24年就進入了老齡化率達到14%的老齡社會；2006年達到20.2%，進入了超老齡社會。2000年，韓國65歲以上的老年人占7.2%，進入了老齡化社會；預計2018年65歲以上人口占14.3%，進入老齡社會；2026年達到20.8%，進入超老齡社會。

老齡化社會面臨的重要問題是隨著高齡老人的增加，體弱多病或臥床、失智而需要照護的老年人急速增長。無論在日本還是在韓國，老年護理問題已經不是發生在個人身上的個別現象，而是在自身、配偶、父母及家人身上都有可能發生的普遍l生社會風險，因而需要制定以失能老年人為對象的長期護理服務政策。

2.家庭規模的變化和家庭照護功能的弱化

1995年，日本家庭平均人口是2.9人，65歲以上老人與子女同住的比例大約為50%，老年夫婦和獨居老人家庭比例分別是24.2%和17.3%。伴隨照顧老年的長期化和重度化，照顧者自身也趨于老化，60歲以上的照顧者占47%，70歲以上的照護者也占22%，即老人照顧老人，出現“老老介護”現象，社會上也時常發生虐待、遺棄老人的現象，也經常出現因老人照顧問題而家庭破裂的現象，以至于產生“介護地獄”的說法。

韓國同樣面臨這些問題。韓國保健社會研究院對全國家庭形態調查表明，2005年韓國獨居老人的家庭占24.6%，老年夫婦家庭占26.6%，與子女同住的家庭占43.5%。在家庭照顧者中80%是女性，但隨著受教育程度的提高，女性參與經濟社會活動的比例逐年提高。據韓國統計廳統計，1985年女性參與經濟活動的比例是33.5%，2000年提高到46.1%，2006年上升到50.3%。

家庭結構的變化、老人夫婦家庭或獨居老人的增加、女性參與經濟活動的增多，使得家庭照護功能不斷弱化，老年照護成為突出的社會問題，需要從國家、社會層面上提供公共服務，這無疑催生了老年長期護理保險制度的產生。

3.既有老年護理服務政策的局限性

在實施介護保險法之前，日本分別運營以老年福利法為依據的老年福利制度和以老年保健法為基礎的老人醫療保健制度。老年福利是靠措置制度實施的，福利服務的利用者要接受市町村的資產調查，申請手續繁雜，且不能選擇服務種類和服務機構。這種制度以低收入者為對象，其他階層的老年人難以利用，且因護理機構的極度缺乏，很難入住機構，有時要等待4～5年。但在醫療領域，從1973年開始對70歲以上的老人實行免費醫療制度，看病、住院都比入住護理機構容易，價格也低廉，而且不用排隊等候。因此，不以治療為目的的社會性住院現象頻繁產生，老年人醫療費用急劇增長。

韓國亦依據老年福利法提供居家護理服務和機構護理服務，此類服務具有選擇性、救濟性特征，服務對象是最低生活保障對象或低收入階層。高收入者可以利用有償護理機構，也可以雇傭專業護理人員，享受高質量的護理服務，而大多數中間階層，無力支付市場化的服務費用，也無法享受公共服務。韓國的老年醫療費用支出也逐年增多，2001年，在國民醫療費中65歲以上的老年醫療費占全國醫療費支出的22.2%，而同期老年人口占7.6%，2010年老年醫療費達到30.1%，2030年將達到47.9%。在老年醫療費用日益增長的情況下，韓國預想通過護理保險制度，合理區分醫療和護理費用，控制老年醫療費用的增長。

4.為引入老年護理保險制度所做的準備

為了防止介護醫療化，日本從20世紀80年代開始逐漸調整護理服務政策，加大護理基礎設施建設。1989年日本政府制定了《促進高齡者保健福利10年戰略》（1990～1999），即黃金計劃（goldplan）。其核心是到1999年培養10萬名居家護理師（home helper）、建設1萬個短期護理中心、1萬個居家護理服務中心、日間照料中心5萬床位、護理機構24萬床位。但是1994年，日本政府認識到實施護理保險制度之時，已有的護理機構和專業護理師遠遠不能滿足需要，因而及時調整了黃金計劃，出臺了新黃金計劃（1995～1999）（new gold plan）。其主要內容是培養居家護理師17萬名、短期護理機構6萬床位等。1999年新黃金計劃結束后，日本政府認為2000年實施介護保險之后，又制定了《高齡者保健福利發展方向》（2000～2004），即21世紀黃金計劃（gold plan 21）。日本是從實施介護保險制度10年之前就開始著手準備基礎設施建設。雖然當時的目的是為了防止“介護醫療化”傾向，但是投資建設基礎設施和培養人力資源，客觀上為介護保險的實施準備了條件。

在韓國，2001年8月15日金大中總統通過國慶賀詞表明了建立老年長期護理保險制度的意圖，2002年11月政府發布了《擴充老年護理機構十年計劃》，計劃每年擴充100所老年護理機構。但實施三年后政府認識到若要在2008年正式實施護理保險制度，護理機構和護理人員遠不能滿足需要，于是政府修改和調整了原來的計劃，于2005年9月發布了《老年護理機構綜合投資計劃》，計劃在2006—2008年三年時間，集中投資建設919所老年護理機構，以滿足制度實施的需要。韓國政府盡管做了很大的努力，但是制度實施的2008年，護理機構和人員充足率也只達到了66%。

5.日韓老年長期護理保險制度實施背景差異

人口老齡化、家庭照護功能的弱化以及老年人醫療費用的增加是日本和韓國面臨的共同問題，也是兩國實施護理保險制度的共同因素，但是某些因素所表現出來的程度有些差異。

從引入老年長期護理保險制度的時段看，雖然韓國老齡化程度不及日本，但老齡化速度卻比日本快得多。日本從老齡化社會進入老齡社會用了24年，而韓國則預計需要18年。如果單從老齡化的標準衡量，韓國是在2008年，即65歲以上老年人口占10.3%時引入了老年長期護理保險制度，而日本是在老年人口占17.4%時的2000年實施了介護保險制度。由此可以說，韓國比日本大約早20年實施了老年護理保險制度。

從引入老年長期護理保險制度的過程來看，韓國實施老年福利法的時間比日本要晚。日本是1963年頒布了《老年福利法》并開展了老年護理服務，而韓國是在1981年才出臺了《老年福利法》。日本在實施介護保險10年之前就開始通過黃金計劃和新黃金計劃，有計劃地建設護理機構，培養人力資源，而韓國是從2002年開始大規模地籌建護理機構和培訓護理人員，因而在制度實施之時，基礎設施很不充分，當時亦有學者認為韓國實施老年長期護理保險制度為時尚早。事實上，韓國在制度實施之后，為了應對設施的不足，放寬了護理機構和人員培訓機構的準人條件，也帶來了一系列負面影響。

二、日韓老年長期護理保險制度的內容比較分析

2000年日本實施介護保險制度以后，韓國深入研究了日本的介護保險制度，也派官員和學者去日本考察，因而韓國的護理保險制度從內容到結構上同日本有很多相似之處，但因為兩國的經濟社會狀況和老年福利政策發展進程不同，在某些內容上多少有些差異。以下從被保險人、保險人、保險資金、保險給付等四個方面進行比較分析。

1.被保險人

日本護理保險的被保險人是居住在市町村的40歲以上的居民。其中，65歲以上者是第一類被保險人，當發生護理狀態時，就能接受護理服務。40歲以上不滿65歲的人是第二類被保險人，只有在出現早期老年癡呆癥狀或者因患有心腦血管等老年性疾病而處于護理狀態時才能享受護理服務。

韓國依據普遍主義原則，以全民為對象實施老年護理保險制度，參保者與國民健康保險范圍一致。長期護理保險給付范圍是65歲以上老人或者不滿65歲，但患有老年癡呆、心腦血管、帕森斯等老年性疾病并6個月以上難以獨立生活而受護理服務等級判定的人。在制定老年長期護理保險法之時，韓國保健福利部曾對護理對象和護理服務所需的財政規模做了推算，即2008年制度實施之時，政策享受對象是8.5萬人，占全體老人的1.7%，需要資金1.2萬億韓元，2010年擴大到三級，政策對象會擴大到16.6萬人，占全體老人的3.1%，需要資金1.9萬億韓元。很多利益團體認為這一數據是保守的估計，實際需要照護的老年人遠遠超過這一比例。但是國會最終通過的法案還是尊崇了政府案，把4～5級輕度失能老人排除在制度之外。

比較兩國護理保險的被保險人，日本采用選擇主義原則，在參保年齡上予以限制，即40歲以上的人才能參加介護保險，而韓國的護理保險適用對象與健康保險一致。韓國把全民納入到護理保險范圍之內，體現了老年護理應由整個社會共同解決，所需費用由社會共同承擔的社會連帶思想，當然也不排除擴大繳費范圍，增加保險基金之意。日本是把40歲以上的人納入保險繳費范圍之內，是考慮到40歲以上的人患有老年性疾病的幾率高，體現繳費與受惠一致的原則。

2.保險人

保險人是保險經營責任者，負責征收保險費、接受保險賠付申請、提供必要的保險服務、監管保險服務質量的事務。日本介護保險的保險人是市町村，這是因為長期以來，日本的老年保健福利都是由地方政府負責的，符合社會福利地方分權化趨勢。當然，市町村不是獨立運營這一制度，國家和都道府縣對市町村提供財政及行政方面的支援。

韓國的長期護理保險管理主體是國民健康保險公團。在制度設計時也曾對日本的地方政府管理模式進行過探討，但考慮到利用征費和給付一體化的既有健康保險管理資源，同時也考慮到地區間經濟、服務差距，最終還是選擇了在全國范圍內平均支援的管理模式，把國民健康保險公團指定為長期護理保險的運營管理主體。公團負責管理保險參保人、征收保險費用、調查保險給付申請者、管理和指導護理等級判定和等級判定委員會的運營。地方政府負責指導、監督和管理福利機構，承擔老年性疾病預防保健事業，可以指定或取消長期護理機關，可以推薦護理等級判定委員會成員。

從管理運營體系來看，日本采取的是地方主義方式，而韓國采取的是中央集權主義方式。在日本，市町村集健康保險、老年醫療與護理保險的責任主體于一身，保健、福利、醫療、疾病預防等責任都由地方政府負責。日本從20世紀80年代開始逐步實施了福利服務市場化、地方化的措施，實行了服務管理權限移交到市町村的分權化政策，逐漸把保健、醫療及福利事業移轉到地方政府，因而介護保險管理事務由市町村負責乃是順理成章之事。韓國是國民健康保險公團負責醫療保險和護理保險的管理，而老人的福利服務、健康保健、疾病預防等事業則由地方政府承擔。韓國從21世紀初開始討論社會福利運營權限移轉到地方的問題，但是社會保險、公共救濟等社會福利的主要決定權仍然集中在中央，中央對保險市場有較強的控制力，形成比較完備的健康保險管理系統。當時雖然有些學者和市民團體主張地方政府成為保險人，但是保健福利部認為護理保險和健康保險的適用對象一致，公團成為保險人可以節省管理成本，因而最終還是選擇了中央集權的單一的保險管理機構。

3.保險資金構成

在日本介護保險中，保險支付費用的50%由中央政府和地方政府共同承擔，中央政府承擔25%、都道府縣和市町村各承擔12.5%，其他50%是從征收的保險費中支出。第一類被保險人按其收入確定保險費，由市町村制定具體比例，每三年調整一次，保險費由市町村征收。第二類被保險人的保險費首先由國家統一征收，然后根據市町村支出介護保險情況進行分配，具有財政上的再分配性質。在日本的介護保險中，介護服務利用者也承擔10%的費用，機構入住者的伙食費不含在保險費中。最低生活保障對象則免繳費用，醫療救濟對象、低收入者或者生活貧困者減免50%。

韓國的長期護理保險所需費用也是由保險費、政府支援、個人支付等三部分構成的。長期護理保險的適用對象與國民健康保險參與者一致，分為職工參保者和社區參保者，兩者均適用健康保險費的征收體系。護理保險費是由健康保險費乘以護理保險費率而得出，護理保險費率由長期護理委員會根據需要確定。國家每年向健康保險公團支援20%的保險費用，對最低生活保障者、醫療救助對象的護理費用以及其他業務費用由健康保險公團承擔。個人利用護理保險服務時也要承擔部分費用。利用機構護理時，個人承擔20%；利用居家護理服務時，個人承擔15%，個人承擔費用比日本略高。

在護理保險繳費模式上日韓兩國都采用國家支援、個人繳費、個人負擔等方式籌集資金，資金籌集模式上有相似性，只是各部分資金構成比例有些差異。韓國的保險繳費比例、個人承擔部分都比日本高，而國家支援的比例比日本要低，因而有學者認為韓國的護理保險具有提高個人負擔，降低政府責任的傾向。

4.保險給付

日本的介護保險給付分為處于護理狀態而“要介護”的介護給付和有可能發生護理狀態而“要支援”的預防給付。在介護給付中，有特別護理機構、老年保健機構、護理服務性醫療機構3種機構護理；有訪問介護、上門洗澡、居家護理管理指導、日間照料、短期看護等13種居家護理。在預防給付中，有小規模多功能居家介護、夜間應對型訪問介護、認知癥應對型日間照料等6種地區緊密型服務。介護等級根據日常生活能力而需要介護或支援的程度分為2個“要支援”和5個“要介護”，共分7個等級，并分別制定了各個等級狀態和服務時間，對“要介護”提供居家或機構服務，而對“要支援”只提供居家服務。

韓國的老年長期護理給付分為機構護理、居家護理和特別現金給付等三種類型，其中機構護理有人住10人以上的護理機構和入住5人以上10人以下的老年照護共同生活家庭等2種類型；有上門照護、上門洗澡、日間照料、輔助醫療、短期護理、租借工具等6種居家護理。此外，對居住在邊緣地區，難以利用護理機構，或者因身體或精神等原因，不得不由提供護理的家庭成員提供家庭護理費；護理對象在養老院、殘疾人福利機構等非指定的護理機關接受護理服務時提供特殊護理費；護理對象在老人醫院或療養院住院時，可以向醫院提供護理費。

比較兩國護理保險給付，日本根據老人失能程度分為“要支援”和“要介護”7個等級，給付類型上有機構護理服務、居家護理服務和地區緊密型服務，沒有現金給付。韓國根據老人身心功能狀態受損程度分為最重癥、重癥、中度重癥三個等級，給付類型上有機構護理、居家護理和特別現金給付。在給付內容上，日本的護理服務包括老人醫院、上門診療等醫療服務，而韓國把醫療服務排除在護理保險給付之外。在給付規模上，韓國在2008年制度實施之時，只把占1.7%的65歲以上老年人納入護理保險給付范圍之內，而日本在2000年認定的介護保險給付對象規模是占11.7%的老年人。韓國對給付條件的規定要比日本更嚴格，把相當多的輕度失能老人排除在制度之外。

三、日韓老年長期護理保險制度改革與未來走向

日本實施介護保險之后，在實踐過程中發現了很多問題，因而在制度實施五年之后的2005年著手改革了介護保險制度，改革的核心是護理服務從注重“量”轉向注重“質”，加強醫療和介護之間的連續，加強預防。

第一，從事后介護向介護預防轉換。日本從2006年4月開始，以市町村為主體，以輕度失能者為對象，增設了新的預防給付等級。預防給付對象是依據“狀態維持或改善可能性”為標準，將輕度失能老人劃分為“要支援”一級和“要支援”二級，并稱之為“預防給付對象”，為其提供預防介護服務。對尚未獲得等級認定，但有可能成為“要支援”、“要介護”狀態的老年人，由地區綜合援助中心提供相應的預防介護服務，預防給付費用由保險費和政府支援費中支出。

第二，確立新的服務體系。在介護保險法修改以前，護理類型主要有機構護理和居家護理服務，改革以后增設了地區緊密型服務、介護預防服務。“地區緊密型服務”是針對需要護理的居家老年人開展的，由于接受居家護理服務的人數眾多，而且獨居老人特別是癡呆癥患者不斷增多，為方便其在自己習慣的地區生活，新法規定，市町村就近提供靈活、多樣化的服務。

第三，提高服務質量。提高服務質量的改革措施主要有信息公開的義務化、服務機構經營者規制的改善、介護管理士（care manager）制度的改善等。“要介護”老人一般歲數大，身心功能低下，難以收集各種信息，影響介護服務的利用，因此，機構經營者有義務公開相關信息。介護保險的核心是介護管理，但在實際服務中，管理者不做充分準備，與主治醫生的聯系也不充分，因此，此次改革強調介護管理，要求介護管理者應該接受教育，并新設了主任級介護管理士級別。

此次改革的現實意義在于，通過改革實現了老年護理體制向預防轉變，提高了費用的使用效率，在一定程度上減少了護理保險的財政開支，增加了福利領域的就業機會，對保持制度的穩定性和可持續性方面具有一定的意義。

韓國從2008年7月正式實施老年長期護理保險制度，很多專家學者認為盡管處在制度實施早期，很多問題還沒有暴露出來，但借鑒日本經驗，應該及早做好應對準備。在長期護理保險制度上，韓國和日本面臨的問題大同小異，因為制度設計本身有很多相似性。韓國的很多專家學者指出，韓國也應該向日本一樣加強護理保險的預防功能，同時在提高護理服務質量、加強護理服務機構的管理、增強從業者的服務專門性、改善服務人員待遇等方面加以改革。

四、日韓老年長期護理保險制度對中國的經驗啟示

中國是世界上人口基數最大，老年人口最多且老年人數增長最快的國家。根據中國老齡科學研究中心的調查結果顯示，全國城鄉失能和部分失能的老人總數達3300萬人，老人護理問題已經成為急需解決的迫切問題。中日韓三國同屬儒家文化圈，人口及社會結構具有相似性，而且在社會福利的制度設計和實施方面都有政府強烈干預的東亞社會福利模式的特點，因而深入研究已經實施老年長期護理保險的日本和韓國的經驗，對我們構建老年長期護理服務體系具有重要的借鑒意義。

1.深入分析建立護理保險制度的政策環境

目前國內有專家學者著手研究老年長期護理保險制度，而且認為中國也應該引入這一制度。我國實施長期護理保險制度有其必要性，但是在引入這一制度之前必須充分研究形成這一制度的政策環境。社會政策是社會環境的產物，沒有對政策環境的深刻分析，而盲目引入某種社會政策，必然會導致政策的失敗。因此，有必要從國外實施這一制度的環境因素中提煉出各種指標，結合中國實際考察這一指標在中國所表現出來的程度和特征。如在經濟因素上，可以考察我國的人均GDP以及GDP中老年福利費用的支出規模。日本和韓國雖然用社會保險形式來籌集資金，但都有不同程度的國家財政支持，因而應該考察我國在經濟實力上能否支持這一制度的實施。在社會環境方面，應該科學合理地統計人口老齡化程度和需要護理的老年人的規模，在基礎設施和人力資源方面，考察現有的基礎設施能否支撐這一制度的實施。從未來趨勢來看，我國應該實施老年長期護理保險制度，但應該何時實施，如何設計等問題，應該是基于對政策環境的綜合考察。2000年日本實施介護保險制度之時，充分借鑒了德國的經驗，而韓國是深入研究和考察了日本的介護保險，在韓國的護理保險制度中，從框架到內容都能找到日本的痕跡，但又結合本國的特點予以本土化。

2.為實施護理保險制度做好基礎準備

日本用了近十年時間，做了護理機構的建設和人力資源的培養。韓國也是用了近六年的時間做基礎設施建設，但即使這樣，制度實施之時尚不能滿足需要。韓國放寬了護理機構和護理人員培訓機構的準人條件，導致護理機構和培訓機構的亂設，直接影響了護理服務質量。護理保險與養老保險、醫療保險相比，更具復雜性。養老保險的有些因素具有較強的客觀性，如退休年齡、繳費年限、個人繳費額等，只要核準給付條件，可以通過業已形成的金融網絡系統，直接把養老金打人到指定賬戶里，實現老年人的收入保障。醫療保險則通過醫療機構提供服務，保險機構進行結算的方法實現老年人的醫療保障。但是護理保險的給付是護理服務，護理對象的確定需要復雜的認證系統，也包括一定的主觀判斷。保險給付也需要眾多的護理機構和專業護理人員。目前我國的護理機構數量絕對不足，截至2010年底，全國養老床位總數僅占老年人口總數的1.59%，不僅低于發達國家5%～7%的比例，也低于一些發展中國家2%～3%的水平，截至2011年底，我國平均1000名老人僅擁有17張床位。若條件不成熟時，急于引入護理保險制度，可能會導致有制度沒服務的尷尬局面。因此，目前我們有必要制定發展老年護理機構和培養護理人員的中長期計劃，為實施護理保險制度做好基礎性準備。

3.逐漸擴大護理服務對象

中國的老年服務政策與日韓實施護理保險之前的政策有些相似，都是依據選擇主義原則，通過資產調查，對特殊群體提供公共服務，如城市無收入、無勞動能力和無扶養人的“三無”人員和農村“五保”人員，而90%以上的老人護理都是由家庭提供或在市場上購買服務。目前我國尚未建立普遍的老年長期護理服務體系，護理服務對象的確定仍然是按照收入狀況和有無扶養人作為標準。隨著護理服務需求的增加，中國也應該逐漸放寬確定護理服務對象的標準，結合中國實際，開發科學合理的護理服務資格評定條件，如以是否計劃生育家庭、失獨家庭為條件，不斷擴大護理服務范圍。

4.加強老年預防事業

2000年日本實施介護保險制度以后，發現服務利用者每年都在增加，護理費用也持續增長。為此，日本改革介護保險法，增強了預防服務，把輕度失能老人納入介護保險中，預防“要支援”轉化為“要介護”的趨勢并開展了以社區服務為中心的地區緊密型服務。韓國也是從日本的改革中吸取教訓，在預防服務上增大了投入。馬克·希曼和馬克·利波尼斯曾經說：“科學研究成果表明，多投入1元錢的預防費用，就可以節省8.59元的醫療費用，相應節省100元的重度搶救費用。”發展預防事業不僅可以節省醫療和護理費用，減輕個人和家庭負擔，而且可以防止或延緩老年性疾病的發生，減輕老年人的痛苦，提升老年人的生活質量。因此，我國目前即使沒有引入護理保險制度，但應該加強對預防事業的投入，建立老年性疾病預防體系。