不同血液凈化方法對慢性腎功能衰竭患者血磷清除的比較

[摘要] 目的 比較不同血液凈化方法對慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者血磷清除的效果。方法 選擇醫院血液凈化室慢性腎功能衰竭維持性血液透析患者60例，隨機分為兩組：HP+HD組30例：接受血液灌流聯合血液透析治療。HD組30例：接受血液透析治療，分別記錄患者首次治療前、治療8周后的血磷濃度，觀察兩組患者血磷下降的程度。 結果 血液凈化后血磷均較前下降，HP+HD組較HD組血磷下降更顯著（P<0.001）。 結論 兩種血液凈化方法均能清除血磷，HP+HD對血磷的清除作用優于HD。

[關鍵詞] 高磷血癥；慢性腎功能衰竭；血液灌流；血液透析

[中圖分類號] R692.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）02-15-03

血液透析（hemodialysis，HD）是目前治療尿毒癥的可靠方法之一，但是仍有許多并發癥如腎性骨病、皮膚瘙癢、異位鈣化、透析相關性淀粉樣變（DRA）等不能緩解[1]，引起這些癥狀的原因很多，高磷血癥可引起血鈣下降、繼發性甲狀旁腺功能亢進，是其中之一的不可忽視的重要因素，隨著醫療技術的不斷發展，血液凈化技術也得到進一步的完善，血液灌流（hemoperfusion，HP）是血液借助體外循環，通過吸附裝置清除血中內源性或外源性毒物，達到血液凈化的一種方法[2]，可吸附中分子物質，改善終末期腎病（ESRD）患者的血脂代謝紊亂，減輕炎癥反應及周圍神經病變、瘙癢、心包炎等癥狀，減少心血管并發癥[3]，它聯合血液透析能否在清除血磷的效果上比單純的血液透析更勝一籌呢？為此，筆者比較了不同的血液凈化方法對慢性腎衰竭維持性血液透析患者血磷的清除效果，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集年齡在20～65歲且無嚴重心臟病、肝臟疾病、惡性腫瘤及其他嚴重慢性疾病或合并嚴重感染的終末期腎衰竭維持性血液透析患者共60例。其中男32例，女28例，平均（44.1±22.5）歲，透析時間5～116個月，平均（27.2±8.1）月。每周透析2～3次，每次4 h。原發病主要包括：慢性腎小球腎炎29例，糖尿病腎病11例，梗阻性腎病5例，多囊腎2例，高血壓腎病7例，狼瘡性腎炎2例，馬兜鈴酸腎病1例，原因不明3例。

1.2 治療方法及分組

HD組采用德國費森尤斯透析機，型號：4008S，日本尼普洛株式會社生產的FB-130U空心纖維透析器，透析4 h。HP+HD組應用德國費森尤斯透析機，廊坊市愛爾血液凈化器材廠生產的一次性使用碳腎（一次性使用血液灌流器），FB-130U空心纖維透析器，將血液灌流器串聯于透析器前，治療2 h后取下，再行HD 2 h。所有患者每周透析2～3次，每次4 h，每1～2周行血液灌流聯合血液透析1次，采用碳酸氫鹽透析液，雙極反滲水處理裝置，所有患者血管通路為動靜脈內瘺或頸內長期留置導管，血流量均在180～250 mL/min，常規抗凝，透析液流量500 mL/min。

1.3 檢測項目

采集患者每次血液凈化前及結束時停泵的血樣，測量血液凈化前后的血磷濃度。

1.4 透析并發癥

觀察8周的透析過程中，兩組患者中出現高血壓、低血壓、皮膚瘙癢、肌肉痙攣的比例。

1.5 統計學處理

采用SPSS17.0統計學軟件，計量資料（）表示，組間比較使用t檢驗，計數資料使用x2檢驗，檢驗水準為雙側α=0.05，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者的年齡、性別構成、透析時間、血常規、腎功能、腎小球濾過率等基線資料大致相同，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 兩組患者治療前后血清磷濃度的比較

治療8周后HP+HD組較HD組下降更明顯，差異有統計學意義（P<0.01）。清除率=（治療前濃度-治療后濃度）/治療前濃度×100%。見表2。

2.3 透析并發癥

觀察8周透析過程中，兩組常見的并發癥。見表3。

3 討論

慢性腎功能衰竭維持性血液透析（MHD）患者常并發鈣磷代謝紊亂，高磷血癥在MHD患者繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）、轉移性鈣化、瘙癢以及心血管并發癥中起著重要的作用。近年來研究表明，高磷血癥是維持性血液透析患者獨立的死亡因素，血磷大于2.0 mmol/L的患者死亡危險性比血磷小于1.78 mmol/L的患者增加27%，因此，控制高磷血癥是維持性血液透析患者的主要治療目標[4]。

血磷濃度由腸道對磷的吸收及腎的排泄來調節。當腎小球濾過率下降時，磷的排出分數升高。一旦腎小球濾過率低于30 mL/min，磷的重吸收降到最低點，排出分數就無法再增加，結果磷的排出同攝入不能保持平衡，導致血磷升高，最后體內的磷在高水平上達到平衡。GFR下降導致腎臟分泌磷酸鹽的功能下降，從而使血磷升高[5]，血磷濃度高會與血鈣結合成磷酸鈣沉積于組織，令血鈣降低，此外，血磷濃度高會抑制近曲小管產生骨化三醇，使腎衰時產生骨化三醇不足的情況更加嚴重。骨化三醇是維持血鈣正常的主要因素，故血PTH濃度升高。升高的PTH使健存腎單位分泌更多的磷酸鹽，從而維持鈣磷平衡。這一系列反應稱為“矯枉”，因為此時正常的血磷是以升高的PTH為代價的（尿毒癥所致的繼發性甲狀旁腺功能亢進）[5]。繼發性甲狀旁腺功能亢進癥不僅可引起骨骼的嚴重損害，而且可以加重鈣磷代謝異常，引起皮膚瘙癢、貧血、神經系統損害及心血管疾病等。PTH已被確認為引起尿毒癥臨床癥狀的重要毒性物質[6]。長期的鈣磷代謝紊亂不僅可以導致繼發性甲狀旁腺功能亢進、腎性骨病的發生，還可導致血管尤其是心臟瓣膜和大血管的鈣化，這不僅與HD患者的生活質量有關，而且與其病死率的增加也密切相關。透析預后與實驗模式研究證實高血磷、高PTH為心血管事件死亡的獨立危險因素[6]。與當GFR下降至低于25%時，矯枉就會失去作用，因此患者出現典型的高血磷、低血鈣癥狀。同時1，25（OH）2維生素D3（維生素D3的活性形式）水平的下降減少了腸道鈣的吸收也引起低鈣血癥，從而使ESRD前期患者都有頑固的低鈣血癥。鈣的負平衡和骨病均由甲狀旁腺功能亢進引起，高磷血癥可能是這一切改變的始動因素[5]，故如何降低血磷濃度是解決這一系列癥狀的關鍵，目前臨床主要通過飲食上限制磷的攝入，降低腸道吸收磷的量以及通過血液透析降低血磷的水平，并適當補充鈣劑，防止出現低鈣血癥[7]，但上述治療對于控制由高血磷引起的一系列臨床癥狀效果不佳，成為慢性腎衰竭治療中的一個難題。

血液透析的原理是利用超濾和半透膜的溶質彌散作用來清除物質，但是傳統的血液透析僅能清除血液中分子量小的物質，如肌酐、尿素氮等，而對血液中的中大分子物質則不能有效清除，且臨床上血液透析屬于一種間歇式透析方式，若間期內患者體重過多增長，超濾量在短時間內過大，均可使患者血流動力學不穩定，引起高血壓（患者RAS系統的過度激活）或低血壓及心肌缺血等癥狀[8]。血液灌流技術是近年來對尿毒癥患者實施的一項特殊的血液凈化技術，是將患者動脈血引入儲有吸附材料的血液灌流裝置，通過接觸血液使其中的毒物、代謝產物被吸附而凈化，然后再回輸體內，能有效去除血液內肌酐、尿酸、中分子物質、酚類、肌類、有機酸

及多種藥物，但不能去除尿素、磷酸鹽、水分及電解質，故在做某些治療時，一般與血液透析聯用。

本研究對比了兩種透析方法對體內血磷清除的效果，結果發現兩組患者治療后血磷水平均較治療前下降。兩組患者的血磷清除率比較表明：HP+HD組血清磷的下降優于HD組（P<0.001）。說明HP+HD治療能有效清除血清磷，可改善患者的癥狀，提高生活質量。

隨著時代的發展，科學的進步，醫療技術不斷完善，血液凈化技術也得到更廣泛的應用，尿毒癥患者可以通過進行血液透析來維持生命，極大地延長了患者的生存期，但頑固性皮膚瘙癢、腎性骨病等均是影響尿毒癥患者生活質量的重要因素，其中高血磷是這些癥狀的始作俑者，因此，對于經濟條件允許的維持性血液透析的尿毒癥患者，在規律行普通血液透析的同時，應常規定期接受HP+HD治療，因為單純的血液透析，只能清除小分子的毒性物質，對中大分子的尿毒素沒有清除效果，而血液灌流具有非特異性的吸附功能，能顯著清除尿毒癥患者體內的中大分子物質，并且有利于透析期間血壓的控制，降低由于血容量變化引起的高血壓、低血壓等急性并發癥的發生，維持了心血管系統的穩定性，減少透析遠期并發癥，值得臨床普遍推廣。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-11-19）