PFNA治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效分析

[摘要] 目的 探討PFNA內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效。 方法 對(duì)2007年6月～2011年12月筆者所在醫(yī)院的61例股骨粗隆間骨折老年患者進(jìn)行PFNA手術(shù)治療，采用Harris髖關(guān)節(jié)創(chuàng)傷后的功能評(píng)分評(píng)估治療效果。 結(jié)果 對(duì)61例患者進(jìn)行隨訪6～36個(gè)月，平均12個(gè)月。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定，優(yōu)16例，良35例，可7例，差3例，優(yōu)良率83.60%。 結(jié)論 PFNA內(nèi)固定治療老年人股骨粗隆間骨折，手術(shù)創(chuàng)傷小、內(nèi)固定牢靠、骨折愈合快，是一種理想的手術(shù)方式。

[關(guān)鍵詞] 股骨近端防旋髓內(nèi)釘；老年；股骨粗隆間骨折

[中圖分類號(hào)] R683.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）02-201-02

因老年人多合并有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，在遭受輕微的外力撞擊下即可引發(fā)骨折，粗隆間骨折在老年人中非常常見(jiàn)，是一種致死率非常高的創(chuàng)傷性疾病，其治療對(duì)于骨科醫(yī)生一直以來(lái)都是挑戰(zhàn)。保守治療臥床時(shí)間較長(zhǎng)，可引起墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥，死亡率較高；即便患者骨折端愈合，也多殘留髖關(guān)節(jié)內(nèi)翻畸形，嚴(yán)重影響下肢活動(dòng)能力[1]。PFNA為髓固定系統(tǒng)，對(duì)股骨粗隆間骨折能起到很好的固定作用，術(shù)后即刻能達(dá)到良好的固定效果，因此可早期功能鍛煉，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。

筆者于2007年6月～2011年12月采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）對(duì)61例老年股骨粗隆間骨折的患者進(jìn)行治療，效果滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組61病例中，男15例，女46例；患者年齡均大于65歲，且為受傷7 d內(nèi)就診患者。排除最近髖部及股骨有內(nèi)置物、受傷前不能生活自理的患者。按Evans分型，Ⅰ型1例，Ⅱ型15例，Ⅲ型23例，Ⅳ型20例，V型2例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后患者均行皮膚牽引，全面評(píng)估患者手術(shù)耐受情況，積極處理原發(fā)疾病，合理控制術(shù)前血壓、血糖等指標(biāo)，糾正酸堿中毒，全身支持治療。

1.3 手術(shù)方法

患者仰臥位，患肢置于骨科牽引裝置中，復(fù)位滿意后，患肢置于內(nèi)收位便于髓內(nèi)釘置入，C臂機(jī)下克氏針定位大粗隆頂點(diǎn)，于大粗隆頂端3～4 cm做4～6 cm的縱切口，沿肌纖維方向分開(kāi)臀中肌，進(jìn)針點(diǎn)位于大粗隆頂點(diǎn)稍內(nèi)側(cè)，插入導(dǎo)針后擴(kuò)髓（骨質(zhì)特別疏松或髓腔較大時(shí)候可不擴(kuò)髓），將主釘沿導(dǎo)針插入髓腔內(nèi)合適深度，C臂機(jī)透視下調(diào)整主釘置入的深淺，透視確定下確定螺旋刀正側(cè)位上均位于合理位置，導(dǎo)針最后的位置應(yīng)該是有5 ～ 10 mm的尖頂距，將旋轉(zhuǎn)刀片直接打入、旋轉(zhuǎn)鎖定刀片，遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)器導(dǎo)引下鎖入遠(yuǎn)端鎖定釘，最后擰入尾帽，沖洗，逐層縫合術(shù)口。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后均靜脈使用抗生素24 h。術(shù)后麻醉消退后即行踝、趾關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)、下肢肌肉等長(zhǎng)收縮、運(yùn)用下肢氣壓泵、每天予以利伐沙班口服1片，連續(xù)服用6周以預(yù)防深靜脈血栓。術(shù)后6周和12周進(jìn)行臨床和影像學(xué)方面的檢查，根據(jù)骨折愈合情況決定部分或者完全負(fù)重對(duì)于低能量損傷的患者，進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松處理。

2 結(jié)果

本組患者58例行閉合復(fù)位，3例因復(fù)位困難行切開(kāi)復(fù)位，手術(shù)平均時(shí)間（50±15）min，術(shù)中平均出血量（110±60）mL，術(shù)后平均隨訪（12±8）個(gè)月，所有骨折均愈合，骨折愈合時(shí)間為（4.8±1.3）個(gè)月。術(shù)后并發(fā)癥：2例遺留髖內(nèi)翻畸形；7例存在輕度大腿區(qū)域的疼痛，1例發(fā)生切割，3例患者發(fā)生不同程度的股骨頸的短縮。根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]，療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)≥90，良80～89，可70～79，差<70。優(yōu)16例，良35例，可7例，差3例，優(yōu)良率83.60%。

3 討論

Casaletto等[2]認(rèn)為，在股骨粗隆間的患者中，死亡率約為20%，主要是由于骨折后患者的臥床并發(fā)癥或傷前自身疾病惡化所致。因此治療需加強(qiáng)控制內(nèi)科疾病和預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，治療的要點(diǎn)在于早期手術(shù)，使用創(chuàng)傷小，簡(jiǎn)單，牢固的內(nèi)固定，使骨折端獲得好的復(fù)位，早期功能鍛煉，負(fù)重行走。

隨著科技的不斷進(jìn)步，股骨粗隆間骨折的手術(shù)治療方式也由過(guò)去的切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定逐漸向骨折局部血供影響最小，創(chuàng)傷更小的閉合復(fù)位內(nèi)固定轉(zhuǎn)變。而在內(nèi)固定物的選擇上，也開(kāi)始更多地考慮髓內(nèi)固定物，因其杠桿力臂短、中心固定、更符合生物力學(xué)原理。股骨粗隆間骨折的內(nèi)固定方法很多，如髓外固定系統(tǒng)DHS，髓內(nèi)固定系統(tǒng)有PFN、Gamma釘?shù)取６鶕?jù)最新的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證明，髓內(nèi)固定比髓外固定的穩(wěn)定性更好[3]。以下就各種內(nèi)固定進(jìn)行比較：（1）DHS為以往治療中使用最多的一種方法，但因其手術(shù)創(chuàng)傷大、失血多，術(shù)中對(duì)骨膜剝離過(guò)多，影響骨折端的血運(yùn)，會(huì)造成骨折端較高的延遲愈合或者不愈合率。而且在應(yīng)力遮擋下，鋼板下容易出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的現(xiàn)象。在粗隆間骨折患者中，如果存在一定程度的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損，則會(huì)引發(fā)股骨頭切割，螺釘鋼板斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。因其不具備較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)能力，髖內(nèi)翻發(fā)生的發(fā)生率也很高[4]。（2）PFN采用髓內(nèi)固定，其手術(shù)創(chuàng)傷小，可閉合復(fù)位置入，因此對(duì)骨折端血運(yùn)影響較小，可早期負(fù)重。但其要求將2枚螺釘鉆入股骨頸內(nèi)，對(duì)股骨頭血供破壞較大，有增加股骨頭壞死的風(fēng)險(xiǎn)，而且其要求在股骨頸內(nèi)打入2枚螺釘，增加了手術(shù)難度[5-6]。（3）Gamma釘因近端使用一枚粗大的拉力螺釘固定，在一些不穩(wěn)定骨折及骨質(zhì)疏松性骨折的病例中，時(shí)常發(fā)生螺釘切割股骨頭的現(xiàn)象；針對(duì)以上器械的不足，AO組織研發(fā)出了一種新型的符合生物力學(xué)原理的股骨近端髓內(nèi)固定器械——PFNA。

PFNA是一種針對(duì)老年骨質(zhì)疏松性粗隆間骨折而設(shè)計(jì)的髓內(nèi)釘，它的抗旋轉(zhuǎn)和支撐作用主要是依靠螺旋刀片[7]。PFNA系統(tǒng)是在PFN的研究上改進(jìn)推出的，對(duì)比前者，PFNA具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)簡(jiǎn)單化、微創(chuàng)化，減少了手術(shù)時(shí)間，不要求完全的解剖復(fù)位，很好地保護(hù)了骨折端的血運(yùn)，有利于骨折的早期愈合。（2）髓內(nèi)釘?shù)倪M(jìn)針點(diǎn)位于股骨大粗隆頂部，不會(huì)對(duì)髖部臀中肌、梨狀肌等外展肌群造成大的損傷；（3）只需1枚螺釘，便具備了斷端加壓、穩(wěn)定支撐及防旋轉(zhuǎn)的作用，避免了前者對(duì)進(jìn)釘角度，股骨頸寬度等方面的要求。（4）中心性固定，能盡可能避免應(yīng)力遮擋，它的設(shè)計(jì)符合生物力學(xué)的原理；此外，螺旋刀直接打入股骨頸內(nèi)，能盡可能保留多的骨量，無(wú)形間增加了內(nèi)固定和骨骼之間的錨合能力，以更好地防止旋轉(zhuǎn)并減少切割股骨頸的發(fā)生率。

在PFNA內(nèi)固定的適應(yīng)征方面， PFNA對(duì)于全部不穩(wěn)定性粗隆間骨折、粗隆下骨折以及反斜行骨折的治療都很理想，另外還可用于股骨近端病理性骨折。但對(duì)于股骨粗隆間骨折合并外側(cè)壁骨折的患者，需謹(jǐn)慎使用。

通過(guò)本組的臨床實(shí)踐，筆者認(rèn)為，PFNA內(nèi)固定用于治療老年人股骨粗隆間骨折手術(shù)創(chuàng)傷小，固定牢靠、可縮短手術(shù)時(shí)間、加快骨折愈合、并發(fā)癥少，是一種治療老年人股骨粗隆間骨折理想的治療方法。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 文良元，許多良，蔡恒江，等.骨質(zhì)疏松與老年髖部骨折[J].中華骨科雜志，2002，22（9）：542-545.

[2] Casaletto JA，Gatt R.Post-oprative mortality related to waitingtimefor hip fracture surgery[J].Injury，2004，35（13）：1-14.

[3] TyuiaIlianakis M，Panagopoulos A.treatment of extracapsular hip fmctures with the proximal femoral najl（PFN）：long termresults in 45 patients[J].Acta Orthop Belg，2004，70（5）：444-454.

[4] Haynes RC，Poll RG，Miles AW，et al.Failure of femoral head fixation：a cadaveric analysis of lag screw cut-out with the gamma locking nail and AO dynamic hip below[J].Injury，1997，28（5-6）：337.

[5] Baumgaertner MR，Curtin SL，Lindskog DM. Intramedullary versus extramedullary fixation for the treatment of intertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop Relat Re，1998，30（348）：87-94.

[6] schipperI B，simmenmcherRK J，Hum T，et al.Can the pmximal femoral nail be improved？[J].Eur J Traum，2005，3l（3）：258-265.

[7] Meuano D，Grosso E，Tarello M，et al.Hip fractures：our experience in surgical treatment[J].Minerva 0rtop Traumatol，2006，57（4）：361-365.

（收稿日期：2012-11-22）