原位肝移植術后合并睡眠呼吸暫停綜合征4例臨床觀察與護理

[摘要] 目的 總結原位肝移植術后并發睡眠呼吸暫停綜合征的護理經驗，加強護理規范操作，提高護理質量，提高肝移植的成功率。 方法 通過對原位肝移植患者術后密切觀察病情變化，采取有針對性的護理操作，跟蹤發現臨床癥狀的改變，確保護理操作科學、規范并行之有效。 結果 肝移植受體和移植肝均存活。 結論 細致的早期監測與護理是預防和及早發現肝移植術后并發癥與提高肝移植成功率的關鍵。

[關鍵詞] 肝移植；睡眠呼吸暫停綜合征；術后護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）02-163-03

肝移植（liver transplantation）是指對終末期肝病體，通過手術植入一個異體健康的肝臟，使肝臟功能得到恢復，已成為治療終末期肝病的較為有效的方法之一[1]。肝移植是一個大創傷性的手術，術后無肝期和新肝的灌注、免疫抑制劑的大量應用等均可導致機體生理、病理、生物化學及血液動力學等方面的改變及各種并發癥的發生。術后的護理質量直接影響了患者日后的生存質量，所以術后護理起著非常重要的作用。肝移植術后往往會伴隨其他并發癥，其中肝移植術后合并睡眠呼吸暫停綜合征是肝移植術后并發癥中較少的一種。睡眠呼吸暫停綜合征（sleep apnea syndrome，SAS）是指在睡眠過程中頻繁出現呼吸暫停和血氧飽和度下降為特征的一種臨床綜合征[2]。它最常見的癥狀是打鼾，它的最常見的癥狀是打鼾，鼾聲較大，常伴有呼吸氣流停止之間停止5～8 s，也有10 s以上者，患者常在睡眠時憋醒。患病率在1%～13%之間。由于長期長時間無法進行正常的氣體交換，導致血液中的氧合指數下降，表現為血氧濃度降低，如不及時治療，可致血液黏稠度升高，血栓形成，嚴重者可引發心律失常、智力下降、腦卒中等。

肝移植術后合并睡眠呼吸暫停綜合征的護理技術難度較大，對護理人員的要求較高。筆者所在科室自2009年10月～2011年12月共收治13名原發性肝癌、肝移植術后患者，其中4名男性患者，年齡45～67歲，平均（53.0±12.6）歲，BMI數值在25～30之間，合并肺心病、睡眠呼吸暫停綜合征。對其進行定期回訪3年，該4名患者病情恢復相對順利，總膽紅素1.5～5.4μmol/L，谷丙轉氨酶（干化學法）6～50μ/L，FK506濃度7～12 ng/L，血脂稍高，BMI數值控制在22～27，移植區B超結果正常，自覺生活質量較術前有很大的提高。總結原位肝移植術后并發睡眠呼吸暫停綜合征的護理經驗，現將肝移植術后合并睡眠呼吸暫停綜合征的護理操作方法和注意事項介紹如下。

1 嚴密的保護性隔離

1.1 常規性保護隔離護理

術后患者安置在單間，有條件者可安排至層流監護病房，隔離期一般為1周左右。加強病房內空氣消毒，空氣消毒機或紫外線燈消毒q12 h，每次1 h。行紫外線消毒時，注意保護患者眼睛與皮膚。注意保暖做到保持患者皮膚干潔，保持床鋪干凈、平整，防止體表皮膚受損。患者床單位、衣服每日更換，如有血漬或污染及時更換。地板、病床、床頭柜等一切用具每天用0.05%健之素消毒水擦試，不留污漬、水跡。

1.2 肝移植術后患者特殊隔離護理

術后常規服用免疫抑制劑和大劑量激素，會導致機體抵抗力急劇降低。常見普通致病菌對患者也是極大的威脅。隔離期間，禁止家屬及無關人員進入病房。門口放置0.05%健之素液浸泡踏腳墊，每日更換。工作人員進入病房必須穿隔離衣，戴消毒的口罩、帽子。接觸患者時要保持手部清潔，接觸前后用流動水沖洗，或予快速手消毒液擦手。工作人員如有感冒或其他身體不適，不得入室工作。患者外出進行檢查治療需截口罩，避免在人流高峰期外出，盡可能避免與其他病患搭乘同一部電梯，外出期間注意保暖。

2 嚴密觀察病情變化

2.1 術后患者常規性病情嚴密觀察

嚴密監測體溫、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度、中心靜脈壓、每小時尿量、傷口引流、意識等。根據血壓、中心靜脈壓、尿量、傷口引流情況等維持體液及酸堿平衡。患者在氣管插管全麻下行手術，氣管插管對氣道有一定的損傷。術后應根據患者的情況，盡快拔除氣管插管，保持呼吸道通暢，中低流量吸氧，及時吸痰，指導有效咳嗽、排痰和深呼吸，保持呼吸道通暢，預防肺部感染。還可根據病情，給予氧氣霧化吸入，稀釋痰液，保證血氧飽和度在95%以上。

2.2 引流管的嚴密觀察

由于肝移植放置的引流管較多，而且管道停留時間較長，術后一般留置胃管、右隔下引流管、溫氏孔引流管、肝門引流管、尿管等，引流管護理的質量可直接影響病情觀察，所以做好各種管道的護理是重要環節之一。對各引流管做好醒目標記，防止發生標示錯誤。連接管長度需適宜，以防翻身、治療時管道扭曲、受壓、拉扯，甚至脫出，遵囑給予傷口引流管低負壓吸引，保持引流管通暢，如有堵塞及時進行引流管沖洗或跟換思華龍引流管管芯。保持引流管周圍皮膚干潔，每日換藥，如有滲血滲液，及時更換，定期更換引流袋并準確記錄引流液的量。密切觀察各引流管的引流液的顏色、性質、量，防止腹腔內出血。若引流管引出不等量的血性液，短時間內突然引出大量血液，患者腹脹，血壓降低，則提示有活動性出血，應通知醫生及時處理。注意尿色的變化，以防膀胱出血。注意全身皮膚黏膜有無瘀血斑、出血點，盡量減少動靜脈穿刺。觀察神志變化及肢體活動情況，以防顱內出血。晚上患者進入睡眠狀態，對疼痛等不適的感受度降低，就要求護士更加要注意患者的生命體征、意識、各管道引流的情況，作好及時記錄。

2.3 肝移植術后藥物治療的嚴密觀察

移植術后的患者將會長期使用免疫抑制劑及激素，副作用較大，環孢素A和FK506主要的毒副作用為肝腎毒性、血壓升高、神經毒性、胃腸道反應等[3]。應準時準點給患者服藥，觀察藥物的療效和副作用，定期檢測藥物的血藥濃度，及時遵醫囑調整用藥，做好記錄，并作出相應的處理。

2.4 合并睡眠呼吸暫停綜合征的觀察

SAS患者常在夜間睡眠病發，由于長期長時間無法進行正常的氣體交換，導致血液中的氧合指數下降，表現為血氧濃度降低，如不及時治療，可致血液黏稠度升高，血栓形成，嚴重者可引發心律失常、智力下降、腦卒中等。睡眠越深，時間越長，危險因素越越大。所以護士應加深對SAS疾病知識的掌握。嚴密觀察病情變化，特別是在零點以后，人體進入睡眠狀態，更應加強病情觀察，注意患者心率，心律、血壓及血氧飽和度變化，警惕腦血管疾病和心臟疾病的發生，防止SAS患者夜間猝死。當患者血氧飽和度下降至90%以下時，可及時喚醒患者，患者清醒后，血氧飽和度一般都可恢復。若仍無法恢復者，可持續給予氣道正壓通。便攜式正壓通氣呼吸機輔助通氣也是目前治療重度睡眠呼吸暫停綜合征的最佳手段[4]。

3 排斥反應的觀察

3.1 肝移植術后急性排斥反應的觀察

急性排斥反應主要表現為發熱、畏寒、皮膚及鞏膜黃染加深、乏力、精神萎靡、納差、 移植區疼痛等黃疸及血膽紅素和肝酶系急劇上升，最直接且反應最快的指標是膽汁量銳減、稀薄而色淡。因此，需嚴密觀察患者的神志變化，每小時記錄膽汁的色、量、透明度及引流袋有無絮狀物，每日檢測生化全套，觀察有無黃疸及腹水。

3.2 合并睡眠呼吸暫停綜合征患者特殊癥狀的觀察

SAS患者多見于肥胖、脖子短粗、下巴較小者。典型表現為：打鼾-呼吸暫停-憋醒循環往復。其中，白天的臨床表現：嗜睡，頭暈乏力，精神行為異常，老年人可表現為癡呆、頭痛、個性變化如煩躁、易激動、焦慮、抑郁等，約有10%的患者可出現性欲減退，甚至陽痿。夜間的臨床表現有：打鼾、呼吸暫停、憋醒（呼吸暫停后忽然憋醒，常伴有翻身，四肢不自主運動甚至抽搐，或忽然做起，感覺心慌、胸悶或心前區不適），多動不安、轉動較頻繁、多汗、夜尿、睡眠行為異常：表現為恐懼、驚叫、囈語、夜游、幻聽等[5]。鑒于此，術后的護理觀察中要將排斥反應和睡眠呼吸暫停綜合征的表現相鑒別，并掌握兩者的治療及護理措施。

4 飲食和運動

4.1 術后1周內的飲食與運動

肛門排氣后可進流質、半流質、軟食，一般采用高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲食，保持大便通暢，加強營養。術后24 h取平臥位，血壓平穩后可取半坐臥位，術后第1天每4小時輕翻身1次，以后每2小時翻身1次，術后1周內半臥位時不宜超過45°，術后7 d左右可下床活動[6]。

4.2 術后1周后的飲食與運動

7 d后鼓勵患者下床活動，協助患者進行各種適宜的活動和鍛煉。防止肺部感染，術后的活動和鍛煉，能促進了患者的軀體功能、肌肉強度和勞動力，但注意避免過度勞累。對于頸部短粗肥胖者，還是可以建議其做適當的頸部減肥保健操。

4.3 出院后的飲食與運動

建議患者保持心情舒緩，戒煙、酒，避免喝咖啡、濃茶等，避免進食刺激性、油膩等食物。酒、咖啡、濃茶等可引至神經興奮，影響睡眠質量，長期吸煙可刺激上氣道，引起黏膜水腫，加重呼吸道狹窄。適當的輕體力活動，控制體重在BMI數值20～25為宜，以防加重SAS的癥狀。

5 睡眠的護理

5.1 創造良好的睡眠條件

病房環境要安靜，空氣新鮮，室溫一般以20℃左右為佳，濕度以60%左右為宜。限制探視時間和人員，可播放輕柔的輕音樂，舒緩情緒，幫助睡眠。避免讓患者看帶有刺激性的電視節目、音樂或書籍，減少不良刺激的影響。

5.2 嚴格遵守作息制度

患者應按時作息，養成良好的睡眠習慣。除特殊情況外，白天盡可能少讓患者臥床入睡，以免引起晚上睡眠減少，從而使睡眠規律倒置。

5.3 分析失眠的原因，對癥處理

引起睡眠障礙的原因很多，如皮膚瘙癢、便秘、尿潴留、疼痛等軀體不適，可影響睡眠。應首先排除軀體沙還能夠的不適，解除患者痛苦，耐心向患者做保護性解釋，使其心理上獲得安全感。在不影響工作時，可在患者床旁陪伴暫時，誘導其安心入睡。

5.4 指導患者睡眠時行側臥位或頭偏向一側

打鼾的患者多在仰臥位睡眠時癥狀加重，側臥位或頭偏向一側，可防止舌、軟腭、懸雍垂后墜，減輕上氣道狹窄，同時保持呼吸道通暢。對不能配合體位的患者，可采取強制側臥位睡眠，即在其背部放一軟墊、軟枕或小球，以開放氣道，保持呼吸道通暢。

6 術后心理支持

在肝移植術后的護理中，護士可幫助患者盡快適應隔離病房的環境，向患者講明隔離的原因，取得患者理解。當患者精神可時，可提供有關疾病恢復過程中一些相關知識，以增強患者預后的信心，以配合治療。當患者發生睡眠呼吸暫停綜合征憋醒后，要耐心傾聽患者的訴說，通過患者介紹親身感受，及時了解患者精神狀態及心理問題，有針對性地疏導患者緊張焦慮的心理，指導患者深呼吸，還可播放輕音樂音樂、看電視、看書、聊天等，以分散其注意力，舒緩情緒。

7 總結

原位肝移植是治療終末期肝病的重要手段之一，可以

使晚期肝病患者在絕境中重獲新的生機。加強術后的觀察與監護，預防發生排斥及其他并發癥癥的發生是保證手術成功、提高肝移植患者生存質量的關鍵。

[參考文獻]

[1] 夏穗生.臨床移植醫學[M].杭州：浙江科學技術出版社，1999：347.

[2] 聞慧英.睡眠呼吸暫停綜合征的護理[J].中國實用醫藥，2008，3（8）：143-144.

[3] 黃文彥.免疫抑制劑毒副作用及臨床使用的相關問題[J].中國當代兒科雜志，2007，9（2）：107-112.

[4] 何書平.BiPAP無創呼吸機治療睡眠呼吸暫停綜合征療效觀察[J].中國實用醫藥，2012，7（28）：60-61.

[5] 王英田.睡眠呼吸暫停綜合征的臨床表現[J].山東醫藥，2008，49 （13）：109-110.

[6] 艾皖平.肝移植圍手術期護理進展[J].護理研究，2006（9）：6-7.

（收稿日期：2012-02-23）