心源性猝死的危險因素和預警因子的探討

[摘要] 心源性猝死以冠心病患者最為多見，約占75%，急性心肌梗死是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生心源性猝死的最主要原因。冠狀動脈粥樣硬化和心肌病變是發(fā)生猝死的基礎，心肌一過性的功能障礙和電生理的改變，是導致心跳驟停的原因，也有人是因為冠狀動脈發(fā)育畸形、冠狀動脈有炎癥而發(fā)生猝死。除冠心病外，尤以原發(fā)性心肌病中肥厚型心肌病最多見；各種嚴重的心律失常；急性心肌炎等多種心臟病。

[關鍵詞] 心源性猝死；因素；防治；探討

[中圖分類號] R541 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）02-36-03

研究發(fā)現(xiàn)，各種心臟病均可導致猝死，但冠心病是最主要的原因。發(fā)生心源性猝死（sudden cardiac death，SCD）患者中有心肌梗死病史的占75%。其次為心肌炎、原發(fā)性心肌病、風濕性心臟病等。這些心臟疾病都會導致心臟突然停止有效收縮，造成全身供血嚴重不足，最后引發(fā)死亡。有關研究發(fā)現(xiàn)疑似該病的患者發(fā)病后多在艱苦呻吟數(shù)分鐘內(nèi)即死亡，部分被救活的病例發(fā)現(xiàn)有心室顫動和誘發(fā)的多行性室速。這種疾病被命名為Brugada綜合征，發(fā)病機制現(xiàn)在已經(jīng)基本清楚，是一種遺傳性疾病，這些患者雖然可能平時無任何癥狀，但是他們比正常人猝死的危險高很多倍，一定要采取積極措施預防[1]。

1 SCD危險因素認識的現(xiàn)狀

SCD是最常見的死亡模式。急性心肌梗死是醫(yī)院內(nèi)發(fā)生心源性猝死的最主要原因[2]。冠狀動脈粥樣硬化和心肌病變是發(fā)生猝死的基礎，心肌一過性的功能障礙和電生理的改變，是導致心跳驟停的原因。各種心臟疾病到晚期引起心臟擴大和心臟功能不全時，極易發(fā)生嚴重的心律失常導致猝死[3]。此外，近年在中國、日本、菲律賓等國家發(fā)現(xiàn)一種可導致猝死的疾病，這種疾病多發(fā)生于一個家族中20～49歲的男性，常在夏季發(fā)病，84%的猝死發(fā)生于夜間睡眠中。實際上相當數(shù)量的患者發(fā)生SCD前并無心血管疾病的癥狀與體征，也未因此對增加的SCD危險予以重視，并且迄今尚無一項試驗能準確預測SCD。因此，全面認識SCD危險因素、識別SCD預警因子，進行SCD危險評估或分層是有效防止SCD的關鍵因素，具有十分重要的意義。

2 SCD的危險因素

大多數(shù)猝死患者有明顯的誘因，且以情緒激動、勞累等最常見。識別心源性猝死的危險因素，對預防發(fā)病有著極其重要的意義。雷普平等[4]對心臟性猝死79例危險因素及病理進行分析，結果顯示男性、高齡、吸煙、高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病等，都是常見的心源性猝死的危險因素。而精神或外界刺激、運動及勞累、便秘或用力排便、飽餐、睡眠中、飲酒、發(fā)熱、輕度損傷、電解質(zhì)紊亂、輸液速度快等均可使心率增快、心臟負荷增加而加重心肌缺血和氧耗，誘發(fā)心絞痛、發(fā)生明顯心肌缺血造成致命性心律失常發(fā)生猝死。引起心臟意外的原因，一是刺激迷走神經(jīng)，二是發(fā)作時合并低氧血癥，特別是原有缺血性心臟病，慢性肺疾患及老年患者，發(fā)生誘因后使迷走神經(jīng)反射性興奮，繼爾在嚴重心律失常（如房室傳導阻滯、病態(tài)竇房結綜合征和室性心律失常）的基礎上發(fā)生心臟驟停。

3 SCD的預警因子

3.1 心律失常

室性心律失常在致心律失常性右室發(fā)育不良患者中具有較高的發(fā)生率，特別是反復發(fā)生的室性心動過速，雖然室性心動過速的癥狀在許多年前已經(jīng)認識，但對其發(fā)生猝死的危險性并沒有充分認識。Molisso等[5]認為孤立性右心室心肌病與致心律失常性右室發(fā)育不良具有相似的組織病理特點，也許二者是同一疾病的不同類型，右心室心肌病具有發(fā)生猝死的高危險性。

3.2 瓣膜心臟病

在外科治療瓣膜心臟病以前，主動脈瓣狹窄曾經(jīng)是非冠心病猝死的主要原因之一。Saravanan等[6]報道主動脈瓣膜置換術后死亡的298例患者中，62例為猝死（21%），成為瓣膜置換術后第二大死亡原因。手術后猝死發(fā)生在3周內(nèi)最常見，1個月以后明顯減少。然而與以前相比，瓣膜置換術還是顯著地降低了猝死的發(fā)生率。Couderc等[7]認為與猝死有關的最常見先天性疾病為先天性主動脈瓣狹窄和Eistnmenger左右血液交通。后者猝死的原因主要與嚴重的肺血管病變有關，此外，有Eistnmenger綜合征的母親在生產(chǎn)時存在猝死的高危險性。經(jīng)過外科手術糾正的先天性心臟畸形，特別是在法洛氏四聯(lián)癥、大動脈轉位等手術后。患者后期發(fā)生猝死主要與致命性心律失常有關，這些患者手術后出現(xiàn)心律失常時應該及時監(jiān)測和治療，以減少猝死的發(fā)生。

3.3 心肌病變

早期的臨床及血流動力學研究已經(jīng)證實了肥厚性梗阻型心肌病有發(fā)生心源性猝死的危險性，兩組較大系列的研究得出了相似的結果，方丕華[8]研究表明，非梗阻性肥厚性心肌病患者具有發(fā)生心律失常的高危險性以及猝死的危險性，提示心肌肥厚本身起著重要作用。而運動相關的猝死發(fā)生于非梗阻性肥厚性心肌病患者，在電生理檢查中可誘發(fā)心室顫動。在35歲以下運動員中，肥厚性心肌病是猝死的最主要原因，而35歲以上的運動員，缺血性心臟病是最常見猝死的原因。

3.4 電生理異常

獲得性房室結及希-浦系傳導障礙以及房室旁路傳導是兩類結構異常、可能與心臟性猝死有關的疾病。流行病學調(diào)查顯示冠心病患者出現(xiàn)室內(nèi)傳導障礙是幾個導致猝死的危險因素之一。一個典型的臨床病例是前壁心肌梗死伴有傳導阻滯患者在梗死后30 d內(nèi)具有發(fā)生室顫的高度危險性。Brown DA等[9]報道47%的住院后期發(fā)生室顫的患者為前間壁心肌梗死伴有束支傳導阻滯。希-浦系原發(fā)纖維化（Lengres病）或繼發(fā)性機械損傷（Le-vis病）常出現(xiàn)室內(nèi)傳導阻滯，但較少發(fā)生心源性猝死。當確認患者有猝死的危險時應及時置入12，b臟起搏器。王薇等[10]稱先天性房室傳導阻滯或室內(nèi)傳導阻滯的患者發(fā)生猝死的危險性不大，但先天性室內(nèi)傳導阻滯進行性惡化時，則猝死的危險性增加。WPW綜合征及Maham束導致的旁路前傳通常不是致命的，但若合并心房纖顫、旁路不應期短時，可導致快的心室率而誘發(fā)心室顫動。

3.5 長Q-T間期

李彬等[11]認為Q-T延長綜合征是一個功能異常的、可能由神經(jīng)因素引起的可導致致命性的心律失常的臨床綜合征。由遺傳產(chǎn)生的Q-T延長綜合征有兩種類型，一種伴有耳聾稱為Lange-Nielsen綜合征，另一種不伴有耳聾稱為Rimano-Ward綜合征。李迪俊等[12]研究證實有些長Q-T間期患者中不出現(xiàn)致命性心律失常，而另一部分患者則可出現(xiàn)有癥狀的致命性的室性心律失常，特別是尖端扭轉性室速。對已經(jīng)發(fā)生過尖端扭轉性室速者，應給予積極治療，防止猝死的發(fā)生。近來，Q-T延長綜合征的基因研究已取得進展。獲得性Q-T間期延長大多由于抗心律常藥物，電解質(zhì)紊亂，中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷等引起。像先天性Q-T延長一樣，可出現(xiàn)尖端扭轉性室速而導致猝死發(fā)生。Q-T間期正常兒茶酚依賴的致命性心律失常可以用p阻滯劑治療。先天性Q-T延長可能與交感神經(jīng)失衡有關，Marrouche等[13]報道精神上意外打擊可引起心律失常以及猝死，流行病學資料也顯示行為異常與猝死相關，特別是容易感情沖動的女性，可能發(fā)生猝死。于忠祥等[14]認為一些尖端扭轉性室速與正常心跳的偶聯(lián)間期較短，這種情況有家族性傾向，與自主神經(jīng)異常有關，12導聯(lián)心電圖上O-T間期正常但心室顫動及猝死發(fā)生率較高。

4 心源性猝死的預防

研究人員發(fā)現(xiàn)[14]，所有健康生活方式因素都與較低的心源性猝死有顯著而且獨立的關聯(lián)性。所以患者應控制危險因素，如控制高血壓、高脂血癥，戒煙，積極治療糖尿病等。當然，患者應該在專科醫(yī)生的建議下，服用相應的藥物進行治療和預防。值得注意的是，戒煙、減少飲酒、控制體重必須要有患者自己的積極配合，否則難以達到較為理想的預防猝死的目的[15]。目前尚無直接證據(jù)證明哪種藥物可降低猝死存活著復發(fā)率，但已有多種藥物顯示出在冠心患者或心衰患者心源性猝死的一級預防中的益處[16]。藥物預防心源性猝死，要根據(jù)患者的具體情況具體對待。有心肌梗死的患者口服β受體阻滯劑有預防猝死的作用[17]。現(xiàn)代人工作生活中的競爭越來越激烈，長期處在巨大的精神壓力和勞累狀態(tài)下容易誘發(fā)冠心病和猝死的發(fā)生，猝死很大原因在于此。生活中注意保持平常心，避免不良的生活習慣如徹夜打牌等，避免工作中過度勞累，都有助于減少心臟病和猝死的發(fā)生。

5 結論

心源性猝死具有突發(fā)、迅速、不可預料和死亡率高等特征，是直接危害人類生命健康的一大殺手。SCD發(fā)病機制較為復雜，不論是有無器質(zhì)性或結構異常性心臟病，嚴重的快速性心律失常、緩慢性心律失常、心電-機械分離均是導致心源性猝死的主要直接死因。一項臨床研究指出，約80%心律失常性猝死是由室性心動過速、心室顫動所致，而很少一部分是由于心跳極度緩慢、高度房室傳導阻滯等而導致的心臟停搏及心電-機械分離所致。目前，國際上對SCD的治療還沒有很好的防治辦法。所以要早期發(fā)現(xiàn)危險因素，進行有效干預。另外為了預防心源性猝死，要求中、老年人和肥胖者、糖尿病者、應定期到醫(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)潛在性心血管病就及時治療，并應防止各種誘發(fā)因素。

[參考文獻]

[1] 張新超，王珺.2006室性心律失常的治療和心臟性猝死的預防-ACC/AHA/ESC指南解讀[J].世界急危重病醫(yī)學雜志，2007，4（2）：1817-1821.

[2] Turakhia MP.Sudden cardiac death and implantable cardioverter-defibrillators[J].Am Fam Physician，2010，82（11）：1357-1366.

[3] 中國生物醫(yī)學工程學會心臟起搏與電生理分會.心臟猝死的防治建議[J].中國心臟起搏與心電生理雜志，2002，16（7）：400.

[4] 雷普平，李楨，李利華，等.心臟性猝死79例危險因素及病理分析[J].昆明醫(yī)學院學報，2010，1：51-55.

[5] Molisso C，Molisso M，De Cristofaro M.Medical-legal evaluation of hypertrophic cardiomyopathy[J].G Ital Cardiol（Rome），2010，11（7-8）：573-577.

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[6] Saravanan P，Davidson NC.Risk assessment for sudden cardiac death in dialysis patients[J].Circ Arrhythm Electrophysiol，2010，3（5）：553-559.

[7] Couderc JP，Lopes CM.Short and long QT syndromes：does QT length really matter？[J].J Electrocardiol，2010，43（5）：396-399.

[8] 方丕華.動態(tài)心電圖檢測T波電交替[J].臨床心電學雜志，2008，17（5）：333-334.

[9] Brown DA，O'Rourke B.Cardiac mitochondria and arrhythmias[J].Cardiovasc Res，2010，88（2）：241-249.

[10] 王薇，趙冬，姚麗，等.北京地區(qū)急性冠心病事件病死率的流行病學研究[J].中華心血管病雜志，2000，28（3）：228-230.

[11] 李彬，鄧開伯.圍梗死期的自主神經(jīng)活動與室性心律失常的關系[J].中國心血管雜志，2005，10（2）：125-126.

[12] 李迪俊，林毓群，何玉珊.缺血性心臟病患者室性期前收縮Lown's分級與QT離散度及心率變異性的關系[J].中國心血管雜志，2005，10：131-132.

[13] Marrouche NF，Verma A，Wazni O，et al.Mode of initiation and ablation of ventricular fibrillation storms in patients with ischemic cardiomyopathy[J].J Am Coll Cardiol，2004，43（9）：1715-1720.

[14] 于忠祥，馬奕，崔長琮.長QT綜合征臨床和分子生物學研究進展[J].臨床心電學雜志，2002，11（3）：176-182.

[15] Brugada R， Hong K， Dumaine R， et al. Sudden death associated with short QT syndrome linked to mutations in HERG[J]. Circulation， 2004，109（1）：30-35.

[16] Kies P， Wichter T，Schafers M，et al. Abnormal myocardial presynaptic norepinephrine recycling in patients with Brugada syndrome[J].Circulation，2004，110（19）：3017-3022.

[17] Maury P，Couderc P，Delay M，et al.Electrical storm in Brugada syndrome successfully treated using isoprenaline[J].Europace，2004，6：130-133.

（收稿日期：2012-11-23）