64例護理不良事件原因分析和防范措施

[摘要]目的 通過對護理不良事件原因及特點進行分析，有針對性采取措施，避免和減少護理不良事件的發生。 方法 對醫院2011年上半年發生的64例護理不良事件進行回顧性分析，對不良事件發生類型、分布科室、原因、時間、護士資歷進行分析。 結果 64例護理不良事件中用藥錯誤占首位；護士資歷在3年以內及16年以上發生護理不良事件的概率較高；工作量大、繁忙時間段出錯率高；科室護患比例低的科室發生不良事件多；發生原因多為查對不嚴和評估不到位。 結論 醫院應從組織系統上改善護理人力資源配置，加強低年資護士護理崗位風險知識培訓；監督制度落實，加強對患者的評估是降低護理不良事件的有效途徑。

[關鍵詞]護理不良事件；原因分析；防范措施

[中圖分類號] R47 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）02-124-03

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的時間，包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全有關的、非正常的護理意外事件[1]。根據WHO數據顯示，住院患者有3.7%～16.6%曾經發生過醫療護理不良事件，不良事件嚴重威脅患者的安全[2]。因此，護理安全管理是醫院護理質量、安全的保障。護理管理者的工作應立足于減少護理不良事件的發生，防患于未然。現就筆者所在醫院2011年上半年64例護理不良事件進行回顧性分析以探討有效的防范措施。

1 資料與方法

對筆者所在醫院2011年上半年科室主動上報的64例護理不良事件進行分析。根據患者不良事件損傷結局（national patient safety agency，NPSA）將患者安全事件分級如下：無：沒有傷害；輕度：任何需要額外的觀察或監護治療患者安全事件，以及導致輕度損傷；中度：任何導致適度增加治療的患者安全事件，以及結果顯著但沒有永久性損傷；嚴重：任何出現持久性傷害的患者安全事件；死亡：任何直接導致患者死亡的安全事件[3]。

2 結果

64例不良事件的分類顯示用藥錯誤占首位，見表1；64例不良事件發生科室顯示內科系統占首位，見表2；64例不良事件發生護士工作年限顯示，護士資歷在3年以內及16年以上發生護理不良事件的概率較高，見表3；64例不良事件發生的時間顯示，護理工作量大、繁忙時間段及夜班護理人員少的時間段出錯率高，見表4；64例不良事件的分級顯示，沒有損傷的最多，占首位，其次為語言溝通不夠，見表5。

3 原因分析

3.1 護士因素

表1顯示護理不良事件中用藥錯誤占首位，表3顯示工作時間在3年以下護士為主要造成護理不良事件主要人群。隨著醫學的飛速發展大量新藥涌入醫院，種類多更新快。用藥錯誤占首位，與低年資護士經驗缺乏，風險意識差，對藥物相關知識掌握不夠有關。在操作過程中查對制度格執不嚴行。高年資護士專業知識更新不及時，每天重復相同的工作容易形成思維定勢，機械性的進行操作，憑印象、憑感覺認為“就是這個患者”，導致換錯藥、打錯針、發錯藥等；其次為護士評估不足，溝通不良。有研究顯示，溝通不良已經成為醫院不良事件的主要原因之一[4]。年輕護士缺乏與患者溝通和評估技巧，導致對患者身體情況評估不足、入院安全告知欠詳以及護理操作前解釋告知不到位，遺漏一些有價值的護理資料，形成護理安全隱患，造成護理不良事件的發生。

3.2 患者因素

表2顯示護理不良事件中內科系統占首位，內科系統疾病以藥物治療為主，多為老年患者，年齡大，病程長，聽力下降，相同或相近名字隨便就答應，導致相鄰床位間換錯藥，加之患者住院時間長，患者及家屬失去耐心，產生厭煩感，認為叫名字是多此一舉、不認真回答導致護理操作對象錯誤，尤其是給藥錯誤。患者由于年齡病情等因素，末梢感覺遲鈍，擅自使用熱水袋造成不同程度的燙傷，自行關閉監護儀、拒絕床上排便等導致一些可預見或不可避免的護理不良事件發生。

3.3 管理因素

近年來醫院規模不斷擴大，大量年輕護士涌入臨床，成為團隊主力，同時各科室低年資護士多。護士長管理督導不到位，交接班制度執行不嚴，未進行床頭交接班，不按時巡視病房等導致護理不良事件的發生。表4顯示護理不良事件高發時間為8：00～14：00治療護理集中、辦理出入院手續，處理醫囑，工作比較繁雜，大夜班護士配比較少時間段，增大了不良事件發生的幾率。表5顯示護理不良事件患者沒有造成損傷比率大，輕、中度、重度損傷、死亡等不可逆損傷比率小；表2顯示急診、ICU手術室等重點科室不良事件發生較少，但實際情況，有資料顯示，護理工作繁忙，危重患者多的科室護理不良事件發生幾率高[5]。護理不良事件上報制度不夠人性化，造成不良事件不能及時上報等情況。

4 改進措施

4.1 護理人員培訓

有研究顯示，通過對醫務人員進行入院評估的風險教育、風險管理培訓以及溝通技巧培訓，可以大大提高醫務人員對評估和溝通重要性及風險管理的認識，加強護士評估和溝通工作的主動性及有效性[6]。建立長效的培訓機制，重點對護理安全、護理風險評估及護患溝通等方面進行培訓，強化護理安全意識，使護理人員充分認識到護理風險存在于護理工作的各個環節中；特別是對新畢業、低年資護士進行技能操作和專科理論知識培訓；對高年資護士進行知識更新的培訓并加強核心制度落實的監督檢查。護士長及時對重點時段、重點人員、重點觀察項目進行護理安全評估，對科內使用的特殊藥物經常給予提醒，及時發現并排除隱患，有效降低不良事件的發生。同時對護理人員進行評估與溝通方面的培訓，提高護士評估與溝通的能力，主動評估的患者，恰當的選擇防范安全隱患的有效措施，從根本上減少護理不良事件的發生。

4.2 加強護患者溝通落實健康宣教

落實責任護士包干制，每位護士對其所管患者進行一對一反復宣教，使患者及家屬在充分了解病情相關知識同時，認識到樹立安全風險意識的重要性；在護理高齡、高風險患者時加強與患者及家屬做好細節溝通、交流和告知，如告知患者及其家屬壓瘡、跌倒等預防措施，正確使用搖床護欄、熱水袋及輪椅等，共同注意患者安全。同時在床尾根據病情存在潛在的危險因素放安全警示標識等。

4.3 增強人力配置，改變護理管理模式及排班方式，落實各項制度

以開展優質護理服務契機，更新服務理念，改變排班模式，科學配置人力資源，實行彈性排班；改變護理工作模式，

（下轉第頁）

（上接第頁）

落實責任小組分工制，注重新老搭配，能力強弱搭配，優化組合，在護理治療高峰時段增加護理力量，既保證常規治療護理的順利執行，又避免人力資源浪費；完善各項規章制度，并嚴格落實。高效、暢通、無障礙的不良事件自愿上報系統可有效改進護理質量，更好地保證患者安全[6]。建立無懲罰上報制度，改變管理模式，實施以人為本的柔性護理管理，建立一個寬松安全的文化氛圍、關注護士身心健康，激發護理人員愛崗敬業的精神，充分體現人性化管理，減少安全隱患，使護理不良事件防范于未然。

護理風險是客觀存在的，不少風險事件在操作過程中由潛在變為現實，這說明護理風險普遍存在于臨床護理活動中[7]。通過分析研究，查找護理不良事件的根本原因，從而系統的采取有效措施，改善管理模式。對于潛在風險因素提出有效的防范措施，逐步實施，定期評價效果并持續不斷地予以完善，為患者提供恰當、準確、安全有效的護理操作，保證患者安全的，真正按照患者的需求安排護理人力資源，做到防患于未然，減少不良事件的發生。

[參考文獻]

[1] 李漓.劉雪琴.我院護理不良事件報告制度的建立與實踐[J].中國護理管理，2007，7（11）：54-55.

[2] James Killingsworth.WHO全球患者安全聯盟[J].中國醫院，2005，9 （12）：2-3.

[3] 徐林珍，黃麗華，胡斌春，等.浙江省護理不良事件網絡上報系統的構建和應用[J].中華護理雜志，2009，24（12）：1101-1102.

[4] 楊莘，王祥，邵文利，等.335起護理不良事件原因分析及對策 [J].中華護理雜志，2010，45（2）：130-132.

[5] 陳立華，李清華，陳美艷，等.32起護理不良事件分析與管理對策[J].當代護士，2010，7：108-109.

[6] 袁曉麗，江智霞，酒井順子，等.臨床護士護理不良事件認知現狀的調查分析與對策[J].護士進修雜志，2009，24（8）：726-728.

[7] 孫枚，楊翠芳.護理風險管理概述[J].中國衛生質量管理，2006，13 （1）：28-30.

（收稿日日期：2012-12-17）