異位妊娠中腹腔鏡的應用分析

[摘要]目的 正確評估腹腔鏡手術在異位妊娠治療中的應用價值。 方法 回顧性分析2009年1月～2012年10月在筆者所在醫院婦科住院的195例異位妊娠患者的手術及康復情況。 結果 腹腔鏡組和剖腹組術中出血量、術后排氣時間等差異有統計學意義（P<0.05），腹腔鏡組對應指標顯著優于剖腹組。 結論 腹腔鏡應用診治異位妊娠相對于剖腹手術，療效確切，臨床應用價值更高。

[關鍵詞]腹腔鏡；妊娠異位；預防對策

[中圖分類號] R714.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）02-176-03

在婦科急性腹部病癥中，異位妊娠出現概率最高。最近幾年，異位妊娠患者數量顯著增加，在婦科急診手術病例中所占比例超過七成[1]。而隨著腹腔鏡在手術中的普及應用，設備不斷更新完善，出現了很多擁有豐富腹腔鏡手術經驗的專業醫師，大部分醫院都把腹腔鏡手術作為治療異位妊娠的主要方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究樣本為2009年1月～2012年10月在筆者所在醫院住院治療的195例異位妊娠患者，都進行了手術治療，同時在征得患者允許并且對方知情的條件下，106例患者采用腹腔鏡手術，89例患者采用剖腹手術。采用腹腔鏡手術患者年齡18～46歲，平均（30.4±4.1）歲，其中有5例具有一次手術史，3例因內出血而休克；采用剖腹手術，年齡18～45歲，平均（31.2±4.6）歲，其中有4例具有一次手術史，伴休克者有3例。兩個研究組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組手術都按照患者是否要求生育進行，同時根據輸卵管受損情況進行保守手術治療，或者切除部分輸卵管。

1.2.1 剖腹手術 在小腹恥聯距上方2 cm中間位置做直切口，長度為5～6 cm，逐層切剖至腹內，如果患者比較年輕、要求生育且輸卵管只是輕微受損，可以切開輸卵管取出胚體即可或者擠壓輸卵管；如果患者不要求生育或者輸卵管受損嚴重，以及腹內大出血造成休克的，應切除部分輸卵管。

1.2.2 腹腔鏡手術 把導管插入氣管完全麻醉后，把患者下體抬高、頭部放低，按一般手術法首先在肚臍下邊緣穿刺，在橫向做弧形切口，大小為10 mm。人為用二氧化碳建立氣腹，腹內壓強達到13 mm Hg的預定標準，用10 mm的套管針插進腹內并放入腹腔鏡，接著垂直觀察腹部右下方麥氏點和腹部左下方的對應點，分別插入5 mm的套管針和10 mm的套管針，不能碰到血管，在放入手術工具，檢查盆腔內部情況。依據患者是否要求生育以及病變實際情況，選擇相應的手術辦法：（1）輸卵管切開取胚法。如果患者輸卵管變粗、妊娠出現在峽部或者壺腹位置，輸卵管的漿肌層完好，可以進行這種手術。其操作步驟具體為：把輸卵管提起，找到表面腫脹最嚴重的薄弱處用光電凝固處理，接著縱向切開輸卵管壁，讓妊娠突出，用手術鉗夾出內部物質，然后通過切口多次清洗輸卵管，用光電凝固止血，不用縫合切口。把夾出的物質放到水里，看是否有絨毛。（2）輸卵管擠壓法。這種方法主要用于治療輸卵管傘部以及壺腹位置遠端腹腔內出現的妊娠，用安全抓鉗把妊娠物質從妊娠位置近處向遠處擠壓出去，在手術中一些患者使用了加入30 mg甲氨喋呤的生理鹽水3 mL，把該液體輸入輸卵管膜，防止異位妊娠繼續出現。（3）卵巢妊娠去除法。用單級光電凝固切除卵巢部位的妊娠病灶，或者去除孕囊后用光電凝固切口止血。（4）輸卵管切除法。如果患者沒有生育要求，可以采取這種辦法。用超聲波刀沿著輸卵管傘部頂端位置切斷系膜，一直到輸卵管峽部，然后把切膜裝入標本袋，從腹部左下方的10 mm切口處拿出[2]。

1.3 術后處理及隨訪

兩組患者手術完成后觀察身體健康狀況，保留導尿管6～24 h，服用3～5 d的抗生素以防止傷口感染，手術后第3天和第5天進行兩次人絨毛膜促性腺激素檢查，一切正常后出院，同時要求患者出院1周后再到醫院檢查人絨毛膜促性腺激素檢查。要求生育的患者下次月經干凈后3～7 d到醫院進行輸卵管通水手術或者進行輸卵管碘油影像掃描（HSG），觀察輸卵管暢通情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS18.0統計學軟件對數據分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 腹腔鏡應用效果

共有106例患者進行了腹腔鏡手術，其中105例順利完成腹腔鏡手術，只有1例由于妊娠出現在間質部出于生命安全考慮轉為剖腹手術，成功率高達99.06%。在這些病例中，7例為輸卵管壺腹位置妊娠、21例為峽部妊娠、4例為傘部妊娠，1例妊娠出現在間質部、1例妊娠出現在卵巢。另外，69例盆腔積血在500 mL以下，37例盆腔積血在500～1500 mL，并出現了休克情況。

共有58例接受了輸卵管切除手術，3例采用輸卵管切開取胚法，4例采用輸卵管擠壓法，1例切除了部分卵巢。而有89例患者接受了剖腹手術，62例妊娠在輸卵管壺腹位置，19例妊娠在峽部，3例妊娠在傘部，4例妊娠在間質部，1例妊娠在卵巢。30位患者盆腔積血在500 mL以下，59例患者盆腔積血在500～2 400 mL。77例接受了輸卵管切除手術，9例采用輸卵管切開取胚法，2例采用輸卵管擠壓法，1例切除部分卵巢。

2.2 治愈情況比較

兩組患者手術過程中和完成手術后情況分析比較，出血量、排氣時間、術后鎮痛和住院時間均有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.3 術后隨訪驗證

在腹腔鏡手術患者中，共有33例采用了輸卵管切開取胚法，對其中25例進行隨訪調查，手術后兩個月有9例進行了輸卵管通水手術，16例接受輸卵管碘油影像掃描，共有17例輸卵管通暢，輸卵管手術通暢率為68%。在剖腹手術患者中，共9例采用輸卵管切口取胚法，3例輸卵管通暢，輸卵管手術通暢率為33.3%。

3 討論

3.1 腹腔鏡對異位妊娠的運用價值

在1978年，Burhat提出了開窗術手術法，即在腹腔鏡下在輸卵管上做線形切口，標志著異位妊娠傳統手術進入了新發展時期，使得腹腔鏡在傳統手術中廣泛應用，不斷完善技術手段，為很多不孕不育婦女保留了希望，生育能力得到恢復[3]。最近幾年，異位妊娠腹腔鏡治療效果已經為大多數人認可，同時逐漸開始取代剖腹手術方法。采用腹腔鏡技術相比于肉眼觀察，視線更為清晰，在治療異位妊娠過程中效果顯著。腹腔鏡手術過程中，應適當調整患者身體位置，即抬高下體放低頭部，讓腹部血液向上流動，便于清楚觀察盆腔情況，快速準確找到妊娠病癥部位，同時運用媒體顯示設備放大2～3倍圖像來觀察輸卵管，徹底準確清除管內壁殘留的絨毛。通過腹腔鏡技術切除緣內凝固血，保證輸卵管暢通。而且手術全過程都在盆腔內部進行，完全與外界隔絕，防止器官接觸手套紗布或者長時間暴露在空氣中，使得器官受損，同時避免大量出血造成輸卵管粘連周圍組織[4]。另外，內臟不太會受到手術影響，大大減輕患者手術痛苦，切口小而精致，很快就可以康復。腹腔鏡急診治療利用氣腹內部產生的氣壓，抑制小血管內血液向外流出，同時防止患者由于內部大出血而休克，探查和止血操作只需花費很少時間，盡可能不影響到血液循環系統和呼吸系統，保證患者生命特征穩定；此外，用吸引器把腹內流出的血液收集起來，經過過濾處理后再輸回患者體內，這樣有利于避免發生輸血反應，降低手術成本[5-6]。采用腹腔鏡急診手術后，保守觀察周期大大縮短，讓患者盡快康復、正常生活。

3.2 異位妊娠腹腔鏡手術注意事項

在用腹腔鏡手術治療異位妊娠過程中應注意以下幾點：對于要求生育的患者，如果輸卵管的妊娠沒有破裂或屬于流產類型，可進行輸卵管的保守手術治療，依據輸卵管位置和病變實際情況采取相應手術方法。實際上，運用腹腔鏡治療異位妊娠手術時有一些要求和禁忌原則。如果患者心臟機能存在缺陷、異位妊娠發生破裂、急性內出血超過800 mL造成休克，妊娠出現在子宮角和間質部的，患者輸卵管發生粘連、難以分辨，這些情況都不能進行腹腔鏡治療手術。實際上，手術的關鍵在于氣腹生成，氣腹質量較高可以防止會管針受損，而針穿刺操作直接關系到氣腹質量。在把輸卵管切開前，先要用光電技術凝固切口，同時不能碰到血管，提前對切口進行止血處理，這樣可以防止大量出血后慌忙用光電凝固切口誤傷到輸卵管，而且切口大小要合適，盡量不要用刮匙來清理輸卵管妊娠位置的殘留物質，可以通過水洗辦法來清理，防止損害輸卵管黏膜造成內部出血。如果手術過程中很難止血，必須馬上進行剖腹檢查。

3.3 異位妊娠的有效預防對策

在治愈妊娠異位患者后，醫生也要提醒患者做好妊娠異位的預防措施，以免妊娠異位復發。

3.3.1 積極治療婦科炎癥 大部分的異位妊娠都是由于婦科炎癥而造成的，慢性炎癥會導致輸卵管粗糙，管腔狹窄、水腫、纖毛細胞受損等內分泌功能下降導致輸卵管的蠕動功能下降，而正是這種慢性炎癥使受精卵不能正常運送造成了輸卵管妊娠發生。尤其是在這個思想開放的年代，婚前性行為十分普遍，婦科盆腔感染幾率增長，比如說過早的性生活和性伴侶不固定，性教育落后和性知識匱乏都會導致不同程度與不同病原體的感染。要降低或杜絕異位妊娠，其關鍵的避免不衛生的性生活，及時發現并治療相關的炎癥。

3.3.2 嚴格控制IUD置放 最近幾年來，異位妊娠發病率與宮內節育器之間的關系已經被臨床醫學所重視，100個正常人群中異位妊娠發病人數在0.6～0.8人范圍，然而放置宮內節育器后，國內每100人中會有3.8人發生異位妊娠，國外則會有4.3人發生異位妊娠。而且放置宮內節育器時間與宮外孕發病率成正比，異位妊娠與宮內節育器之間的關系可以理解為，放置宮內節育器后會使輸卵管呈炎癥變化而導致異位妊娠，雖然沒有明顯的臨床癥狀，但是輸卵管已經有病理改變，宮內節育器的運用在避免宮內妊娠上比避免異位妊娠上更加有效果，所以，異位妊娠的發病率大于官內妊娠的發病率。當存在宮內節育器的情況時發生妊娠異位的可能性更大。因此，必須嚴格掌握IUD置放的適應證及禁忌證，慢性盆腔炎未徹底治療者或反復病發者，有異位妊娠史的人群一定不能使用這種方法。

3.3.3 選擇安全避孕措施 異位妊娠人群中，采取藥物進行緊急避孕失敗的人發病率比較高。緊急避孕藥物中，有些成分會阻礙輸卵管內胚泡的運行而造成異位妊娠，有些成分會在子宮內膜中阻止胚胎植入，一旦避孕失敗后極有可能發生異位妊娠。采取緊急避孕可以減少非意愿妊娠的人群，降低人工流產率，但是隨著這種方法的廣泛運用，造成了異位妊娠病例已經引起了大家的重視，采取合理安全的避孕措施，減少緊急避孕的情況。

綜上所述，腹腔鏡對異位妊娠具有重要的運用價值，已是現代醫療不可或缺的一種醫療手段。通過實例驗證，腹腔鏡治療與開腹治療異位妊娠手術相比，具有創傷小、出血量少、恢復快的優點，運用效果顯著。此外，主治醫生治愈妊娠異位患者后，也要提醒患者做好妊娠異位的預防措施，積極治療婦科炎癥，嚴格控制IUD置放，并選擇安全避孕措施，以減少妊娠異位的復發。

[參考文獻]

[1] 劉潔瑜. 腹腔鏡治療異位妊娠1052例[J].現代醫院，2010，10（5）：27-28.

[2] 陳慧腹.腔鏡治療異位妊娠臨床分析[J].臨床和實驗醫學雜志，2011，10（16）：1287，1289.

[3] 李曉紅.卵巢妊娠發生規律和診治特點[J].中國醫藥指南，2011，9 （13）：173-174.

[4] 陳雪容，蔡奕軍.腹腔鏡手術治療異位妊娠56例臨床分析[J].中國醫藥導報，2011，8（6）：152-153.

[5] 蒙燕，劉衛珍.36例宮外孕腹腔鏡術后護理體會[J].微創醫學，2006，1（3）：239-240.

[6] 肖秀英.腹腔鏡手術治療宮外孕療效分析[J].實用預防醫學，2008，15（3）：797-798.

（收稿日期：2012-12-26）