植骨與不植骨對跟骨關節內骨折的療效分析

[摘要] 目的 探討跟骨關節內骨折內固定術中植骨與不植骨對骨折治療效果的影響。 方法 收集筆者所在醫院 2006年9月～2010年9月45例跟骨關節內骨折（Sanders 分型 II-IV 型）行切開復位內固定術（未植骨組）或切開復位植骨內固定術（植骨組）患者進行回顧性分析。對術后兩組進行 Maryland 評分比較，并對術后跟骨外形恢復程度進行評分。 結果 Maryland 評分，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組跟骨高度及Bolher角均有丟失，但未植骨組丟失明顯，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組跟骨寬度及Gissane角比較沒有明顯差異（P>0.05）。 結論 植骨對跟骨外形恢復具有明顯效果，可以減輕跟骨高度和Bohler 角的丟失。

[關鍵詞] 跟骨；植骨；療效

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）02-215-02

跟骨骨折是一種常見骨折，約占全身骨折的1.6%，75%～90%的跟骨骨折常累及跟距關節，治療不當往往會遺留不同程度的功能障礙。目前對于Sanders分型Ⅱ～IV型跟骨骨折大多行切開復位內固定，術中是否對跟骨體部中央三角區由于跟骨形態恢復遺留下來的缺損區進行植骨存在著爭議。筆者回顧性分析了45例患者的臨床資料，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2006年9月～2010年9月筆者所在醫院45例跟骨關節內骨折手術治療病例，分非植骨組與植骨組：非植骨組25例，其中，男19例，女6例；年齡23～56歲，平均（35.0±16.0）歲；SandersⅡ型8例，SandersⅢ型12例，SandersⅣ型 5例；植骨組 20例，其中男15例，女 5例；年齡20～54歲，平均（33.5±17.5）歲；SandersⅡ型5例，SandersⅢ型9例，SandersⅣ型6例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

采用硬膜外麻醉，健側臥位，常規上止血帶。取足跟外側“L”形切口，一刀切至跟骨骨面，用銳刀緊貼外側壁剝離皮瓣至距下關節，3枚克氏針分別釘入距骨頭、腓骨尖及骰骨，將皮瓣向上牽開（注意保護腓骨長短?。浞直┞毒嘞玛P節，掀開跟骨外側壁，將塌陷的跟骨后關節面，撬起翻轉復位，克氏針臨時固定維持關節面，牽引跟骨并以手掌相對擠壓跟骨內外側壁，恢復跟骨的高度和Bolher角，然后自跟骨結節向距骨頭方向打入1枚克氏針臨時固定，C臂透視復位滿意后，未植骨組：選用合適的跟骨解剖鈦板給予固定：植骨組：取自體髂骨或異體骨充填于距下關節下方出現的缺損區，然后選用合適的跟骨解剖鈦板給予固定，完畢后沖洗術野，放置引流管，全層褥式縫合皮膚。

1.3 術后處理

兩組術后常規應用抗生素2～3 d預防感染，同時給予消腫及抬高患肢等治療，術后24 h即主動練習各足趾伸屈活動，48 h后拔除傷口引流管，1周后床上活動踝關節防止關節僵硬，2～3周后可讓患者進行不負重鍛煉，2個月后逐步扶雙拐進行間隔站立鍛煉，3個月后用單拐輔助逐步負重行走。術后1、3、12個月對患者進行隨訪及復查X線。

1.4 療效判斷標準

隨訪結果：功能評定按Maryland足部評分標準進行；形態學評定根據X線測定跟骨高度、跟骨寬度、Bolher角及Gissane角進行。

1.5 統計學處理

采用SPSS13.0，等級資料用u檢驗，計量資料用t檢驗，計數資料用x2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后1年Maryland評分

隨訪45例，隨訪時間1年～20個月，平均1.5年，其中，1例術后出現刀口部分裂開，經換藥縫合后愈合；1例皮膚切口邊緣出現輕度感染清創換藥后自愈。根據Maryland足功能評分標準對兩組最后一次隨訪進行評分，Maryland評分植骨組為（89.42±1.82）分，未植骨組為（88.13±1.57）分，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

2.2 X線測量比較

取患者術后1、3個月及12個月，3個時間段X線片，進行跟骨高度、寬度、Bolher角及Gisaane角的測量，對所得數據進行比較。數據顯示術后跟骨高度隨著時間的推移呈下降趨勢，但隨著骨折的愈合這種趨勢明顯減弱，與植骨組相比未植骨組跟骨高度丟失明顯，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。跟骨Bolher 角也隨時間趨于變小，未植骨組Bolher 角的丟失明顯，兩者比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。跟骨寬度相對穩定，組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表3。Gissane角比較差異無統計學意義（P> 0.05）。見表4。

3 討論

對于手術切開復位后，跟骨體部三角區殘留的骨缺損是否常規植骨或者選擇性植骨一直存在的爭議。Thordarson DB等[1-2]認為跟骨以松質骨為主，血液循環豐富，有較強再生和重建能力，鋼板螺釘內固定只要能達到皮質區維持較好對位對線，殘留的小的骨缺損無需植骨，除非缺損區過大造成復位后骨折塊不穩定，一般并不需要常規植骨，而植入的骨塊不易穩定，有可能移位壓迫神經和肌腱引起相應并發癥。孫駿等[3]通過分析110例手術患者，認為治療關節內跟骨骨折中植骨并不具有明顯的優勢。燕曉宇等[4]通過建立跟骨骨折模型結合臨床研究分析認為只要合理固定，跟骨術中殘留的骨缺損，不予植骨并不增加骨折再移位和關節面再塌陷的危險，不影響骨折愈合和功能恢復。

也有不少學者支持在切開復位的同時對遺留的缺損區進行植骨處理，Grala P等[5]認為術中植骨能夠支撐塌陷的關節面，防止復位后骨折不愈合或繼發性跟骨體塌陷。Leung KS等[6]認為植骨具有骨誘導和骨傳導的作用，能促進骨折的早起愈合。Fernandez DL等[7]指出植骨可使復位的關節面獲得即刻的支撐力，同時也強化了鋼板螺釘內固定的夾板作用。張啟鋒[8]認為必要的關節面下植骨、合適的可塑形鈦板內固定能最大限度減少術后并發癥的發生。王冰等[9]認為對于跟骨爆裂骨折，手術內固定時均需植骨，植骨以取自體骨為佳。

筆者對植骨組與未植骨組兩組病例在功能和形態上的比較認為，在骨折愈合早期（3個月時）兩組患者跟骨高度和Bohler 角的均有丟失，這可能與過早的負重有關，兩組間比較未植骨組跟骨高度和Bohler 角丟失明顯，差異有統計學意義，隨著時間的推移這種趨勢變緩，術后 1 年時，兩組差異有統計學意義，但兩組在術后功能評分及疼痛程度上差異無統計學意義。因此筆者認為植骨可減緩跟骨高度和Bohler 角的丟失，有利于患者早期進行功能鍛煉，減少并發癥發生。

[參考文獻]

[1] Thordarson DB，Latteier M.Open reduction and internal fixation of calcaneal fractures with a low profile titanium calcaneal perimeter plate[J].Foot Ankle Int，2003，24（3）：217.

[2] Rammelt S，Zwipp H.Calcaneus fractures：facts，controversies and recent developments[J].Injury，2004，35（5）：443-461.

[3] 孫駿，匡勇，談繹文，等.植骨在手術治療跟骨關節內骨折中的作用[J].實用骨科雜志，2009，15（9）：675.

[4] 燕曉宇，羅從風，曾炳芳，等.跟骨骨折術中骨缺損不植骨的安全性及療效的研究[J].中華創傷骨科雜志，2007，9（11）：1015-1019.

[5] Grala P，Machynka Bucko Z，Kierzynka G.Surgical treatment of articular calcaneal fractures[J].Orthop Trauma Rehabil，2007，9（1）：89-97.

[6] Leung KS，Chan WS，Shen WY.Operative treatment of intra-articular fractures of the os calcis the role of rigid internal fixation and primary bone grafting：preliminary results[J].J Orthop Trauma，1989，3（3）：232-240.

[7] Fernandez DL，Koella C.Combined percutaneous and “minimal” internal fixation for displaced articular fractures of the calcaneus[J].Clin Orthop Relat Res，1993，（290）：108-116.

[8] 張啟鋒.植骨聯合可塑形鈦板內固定治療跟骨關節內骨折[J].中國修復重建外科雜志， 2009，23（6）：13-15.

[9] 王冰，馬軍，朱裕成，等.跟骨爆裂骨折手術植骨固定近期療效[J].臨床實用骨科雜志， 2011 ， 17（3）：276-278.

（收稿日期：2012-12-05）