手足口病重癥患兒的血凝分析

[摘要] 目的 研究手足口病重癥患兒的血凝變化。 方法 對筆者所在醫院所收治危重型患兒34例，重型患兒30例，入院后即測量靜脈血血凝參數。 結果 發現兩組血凝參數指標無統計學差異。 結論 手足口病重癥患兒在疾病的早期凝血功能無特異性改變，無需早期干預治療。需要根據病情變化實時監測血凝指標，以此來決定是否給予臨床干預。

[關鍵詞] 重癥；手足口病；血凝

[中圖分類號] R725.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）02-209-02

手足口病（hand-foot-mouth disease，HFMD）是由一組腸道病毒引起的傳染病，多發生于學齡前兒童，尤其是3歲以下年齡組兒童，臨床以手、足、口及臀部出現皰疹為主要表現。無論何種病毒、型別引起，大多數患兒會自然痊愈。重癥病例可出現腦炎、腦脊髓炎、無菌性腦膜炎、神經源性肺水腫、循環障礙等，多由EV71感染引起，致死原因主要為重癥腦干腦炎及神經源性肺水腫（neurons pulmonary edema，NPE），病情兇險，病死率高。因此了解重癥手足口病的凝血功能的改變至關重要。筆者所在醫院對2011年3～10月所收治的重癥手足口病患兒血凝四項檢查分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

按照衛生部《手足口病診療指南（2010版）》診斷標準中規定根據臨床分類包括普通病例和重癥病例，重癥病例中又分為：（1）重型：出現神經系統受累表現。如：精神差、嗜睡、易驚、譫妄；頭痛、嘔吐；肢體抖動，肌陣攣、眼球震顫、共濟失調、眼球運動障礙；無力或急性弛緩性麻痹；驚厥。體征可見腦膜刺激征，腱反射減弱或消失。（2）危重型：出現下列情況之一者：①頻繁抽搐、昏迷、腦疝；②呼吸困難、紫紺、血性泡沫痰、肺部啰音等；③休克等循環功能不全表現。根據衛生部《腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治專家共識（2011年版）》將病程分為5期。第1期：手足口出疹期；第2期：神經系統受累期；第3期：心肺功能衰竭前期；第4期：心肺功能衰竭期；第5期：恢復期。重癥患兒的病程涵蓋第2、3、4期。排除標準：（1）年齡在5歲以上，3個月以下；（2）患兒有原發神經、肌肉系統疾病；（3）患兒有先天凝血障礙疾病。本研究僅針對筆者所在科室于2011年3～10月所收治重癥患兒共64例，其中重型患兒共30例，男19例，女11例，年齡3個月～5歲；危重型共34例，男21例，女13例，年齡6個月～3歲；所有危重型手足口病患兒入科后均行機械通氣治療。

1.2 方法

所有患兒入院后立即采靜脈血進行血凝四項檢查，采用全自動血凝分析儀CA-500進行血凝分析測定，包括凝血酶原時間（prothrombin time，PT），國際標準化比值（international normalized ratio，INR），凝血酶時間測定（TT），活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplatin time，APTT），纖維蛋白原（fibrinogen fbg）。

1.3 統計學處理

采用SPSS14.0統計軟件進行處理，計量資料用（）表示，組間均數的比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組PT、PT-INR、TT、APTT、Fbg值比較

兩組PT、PT-INR、TT、APTT、Fbg值比較差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 臨床觀察

危重型組患兒均給予機械通氣，進入心肺衰竭期的患兒在機械通氣的早期均可在氣管內吸引出粉紅色泡沫痰，甚至是血性痰，胸部X線檢查危重型組患兒均有神經源性肺水腫的表現，其中7例患兒在動態監測血凝四項變化時，均于肺部癥狀最重，進入心肺衰竭期時，其血凝四項的檢測中APTT均明顯延長；而對于重型患兒入科后立即給予清理口鼻腔未發現有粉紅色泡沫痰，其胸部X線也無神經源性肺水腫的表現。

3 討論

手足口病是一種腸道病毒引起的感染性疾病。可引起手足口病的腸道病有20多種。其主要病原為小RNA病毒科、腸道病毒屬的柯薩奇病毒A組16A、5、7、9、10型，B組2、5、13型；埃可病毒和腸道病毒71型（EV71），其中EV71和柯薩奇病毒A16型最為常見。EV7l是1969年首次從加利福尼亞患有中樞神經系統疾病的嬰兒糞便標本中分離出來的[1]。不同的亞型感染后臨床癥狀不完全相同，從無癥狀的隱性感染，普通手足口病和咽峽炎等輕癥病例，到病毒侵犯中樞神經系統引起NPE和呼吸衰竭等重癥患兒，甚至死亡。EV71病毒感染有明顯的嗜神經性，其主要并發癥包括腦炎、腦脊髓炎、無菌性腦膜炎、肺水腫、肺出血或心肺衰竭等嚴重并發癥，病死率及致殘率高[2-5]，其中NPE是指在無原發性心肺腎等疾病的情況下，繼發于各種中樞神經系統損傷所導致的突發性顱內壓增高引起的急性肺水腫，是重癥HFMD患兒的最主要的死亡原因[6]。目前對于NPE的發病機制不明，其主要理論有沖擊論和滲透缺陷論[1]。在自然病程下，患兒可由初期的白色泡沫痰轉變為粉紅色泡沫痰最終為血性痰。關注患兒的血凝變化的重要性不言而喻，本研究結果表明，對于危重癥患兒來說NPE病情變化迅速，本研究通過對重癥手足口病患兒入科后的血凝四項的變化進行研究表明在疾病的早期凝血功能無特異性改變，無需早期干預治療，但隨著病情的進一步加重，進入心肺衰竭期后，根據臨床觀察部分患者可出現凝血機制的異常甚至并發DIC的風險，可給予恰當的治療。但仍不可否認在搶救危重型手足口病患兒時，保持適當的鎮靜鎮痛，早期高PEEP機械通氣治療仍是最積極恰當的選擇，應用密閉式吸痰管以減少吸痰對PEEP的影響，維持血壓及內環境的穩定等是治療的要素，特別是根據不同患兒的肺部情況設定恰當的PEEP值是NPE搶救成功的關鍵。

從另外一個角度來講，重癥手足口病合并神經源性肺水腫時，是否給予止血藥物、補充凝血因子等治療措施。建議注意根據病情變化實時監測血凝指標，血凝監測無異常的情況下由外周靜脈給予止血藥物、補充凝血因子應謹慎使用。因為對于危重癥患兒普遍有交感神經亢進的表現，兒茶酚胺大量釋放致心率快、血壓高，外周毛細血管床的關閉導致四肢末梢血管收縮，早期積極的干預是否能導致外周血栓的形成仍不能排除，有待于進一步研究。

[參考文獻]

[1] Lum LC，Wong KT，Lam SK，et al.Fatal enterovirus 71 encephalomyelitis[J].Pediatr，1998，133（6）：795-798.

[2] Huang CC，Uu CC，Chang YC，et a1.Neurologic complications in children with enterevims 71 infection[J].N Engl J Med，1999，341（13）：936-942.

[3] Chang LY，Lin NF，Hsu KH，et a1.Clinical features and risk factors of pulmonary oodema after enterovirus-71-related hand，foot，and mouth disease[J].Lancet，1999，354（9191）：1682-1686.

[4] Chan KP，Gob KT，Chong CY，et a1.Epidemic hand，foot and mouth disease caused by human enterovIrus 71，Singapore[J].Emerg Infect Dis，2003，9（1）：78-85.

[5] Liu CC，Tseng HW，Wang SM，et a1.An outbreak of enterovirus 71 infection in Taiwan，1998：epidemiologic and clinical manifestations[J].J Clin Virol，2000，17（1）：23-30.

[6] Chang LY，Huang LM，Gau SS，et a1.Neurodevelopment and cognition in children after enterovirus 71 infection[J].N Engl J Med，2007，356（12）：1226-1234.

（收稿日期：2012-10-24）