維持性血液透析患者微炎癥的防治

[摘要] 血液透析是血液凈化技術(shù)的一種。維持性血液透析患者普遍存在微炎癥狀態(tài)。微炎癥嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)狀況，會造成該患者貧血、動脈粥樣硬化等心血管類并發(fā)癥加劇，并與維持血液透析患者的死亡率密切相關(guān)。因此深入了解微炎癥的發(fā)生機(jī)制并積極預(yù)防和治療其可能的相關(guān)因素，對維持性血液透析患者的預(yù)后具有重要的意義。

[關(guān)鍵詞] 維持性血液透析；微炎癥；防治

[中圖分類號] R692.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2013）02-38-02

近年來，隨著血液凈化技術(shù)的提高，血液透析作為治療終末期腎衰竭患者腎臟替代療法之一，已經(jīng)在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，在一定程度上延長患者的生命[1]。然而，隨之而來的微炎癥卻嚴(yán)重影響維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者預(yù)后，并加劇腎衰竭的發(fā)展，使得MHD患者的死亡率明顯升高[2-3]。如何預(yù)防和治療微炎癥狀態(tài)，已經(jīng)成為血液凈化學(xué)者研究的重要課題之一。

1 微炎癥狀態(tài)的概念

微炎癥是MHD患者多種嚴(yán)重并發(fā)癥的重要原因，是一種非微生物感染引起的疾病，患者全身或局部沒有明顯的急性臨床感染征象，主要變現(xiàn)是全身循環(huán)中蛋白及炎性細(xì)胞因子等炎癥標(biāo)志輕度持續(xù)增高。2000年Schomig等[4]提出了關(guān)于“微炎癥狀態(tài)”的概念，認(rèn)為維持性血液透析患者體內(nèi)存在“微炎癥狀態(tài)”。大量研究證明，微炎癥是微觀層面上通過檢查血液中的相關(guān)物質(zhì)而確定的，其本質(zhì)是免疫性炎癥，它是MHD患者普遍存在的現(xiàn)象，造成MHD患者出現(xiàn)貧血、營養(yǎng)不良、動脈粥樣硬化等心血管類并發(fā)癥加劇，嚴(yán)重影響MHD患者的生活質(zhì)量，致使死亡率升高[5]。

2 微炎癥的發(fā)生機(jī)制及相關(guān)因素

2.1 氧化應(yīng)激

大量實(shí)驗研究證明，MHD患者處于氧化應(yīng)激狀態(tài)，即機(jī)體原本生理性的氧化與抗氧化失衡的一種病理狀態(tài)[4，6]。在MHD過程中，血液或透析液中的內(nèi)毒素等激活炎癥細(xì)胞，產(chǎn)生大量反應(yīng)性氧簇；大量反應(yīng)性氧簇激活炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)，導(dǎo)致微炎癥，形成惡性循環(huán)，從而加速動脈粥樣硬化等心血管并發(fā)癥的發(fā)生與發(fā)展。

2.2 透析相關(guān)因素

在透析過程中，MHD患者的血液長期與透析膜和透析液相接觸，透析液微生物、內(nèi)毒素致熱源等刺激單核細(xì)胞釋放大量促炎細(xì)胞因子，造成微炎癥。生物不相容的透析膜造成抗氧化物嚴(yán)重丟失，激活外周血單核細(xì)胞，產(chǎn)生炎癥因子。污染的透析液中，內(nèi)毒素等細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)釋放致熱源，激活單核細(xì)胞，釋放多種炎癥因子，促使MHD患者產(chǎn)生亞臨床的炎性反應(yīng)，造成微炎癥。MHD患者血液循環(huán)流經(jīng)透析器，與透析膜反復(fù)接觸，血細(xì)胞接觸生物相容性差的透析膜，刺激促炎細(xì)胞因子表達(dá)，分泌一系列炎性介質(zhì)，引起炎性反應(yīng)，造成微炎癥。此外，血管通路也可致使炎性細(xì)胞激活，使MHD患者處于微炎癥狀態(tài)。

2.3 其他

脂質(zhì)代謝異常也參與了微炎癥的發(fā)生[7-8]。遺傳因素如單核苷酸多態(tài)性等可以顯著影響MHD患者的免疫反應(yīng)狀態(tài)，改變機(jī)體免疫環(huán)境，促使炎癥因子產(chǎn)生，產(chǎn)生機(jī)體變化。Stenvinkel等[9]研究發(fā)現(xiàn)單核苷酸多態(tài)性的基因突變可能與MHD患者的微炎癥狀態(tài)有關(guān)。C反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）是目前公認(rèn)的微炎癥的標(biāo)志物，Szalai等[10]報道，單個核苷酸多態(tài)性與血漿中CRP的水平有關(guān)。可見，遺傳因素與微炎癥密切先關(guān)。

3 微炎癥的防治

3.1 抗氧化治療

臨床上使用維生素C、維生素E以及谷光氨肽等抗氧化劑清除炎癥介質(zhì)，清除多種自由基，還原脂質(zhì)過氧化物，使氧自由基的產(chǎn)生下降，抑制炎癥細(xì)胞因子，改善血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，誘導(dǎo)氧化物歧化酶的活性，干擾反應(yīng)性氧化產(chǎn)物的產(chǎn)生，起到抗氧化的作用，改善MHD患者氧化應(yīng)激狀態(tài)和微炎癥狀態(tài)。研究證明，MHD患者使用維生素C和維生素E包裹透析器，能夠降低氧自由基的產(chǎn)生，阻止血液透析過程中氧自由基的損傷，改善氧化應(yīng)激狀態(tài)[11]。彭侃夫等[12]研究證明，使用大劑量維生素C預(yù)充透析器進(jìn)行透析治療半年后，MHD患者血漿中氧化應(yīng)激產(chǎn)物即晚期氧化蛋白產(chǎn)物明顯降低。

3.2 血液凈化技術(shù)上的改進(jìn)

透析用水和透析液污染是血液透析并發(fā)癥的最重要原因。提高透析液質(zhì)量，采用過高通量血液透析等血液凈化方式是改善MHD患者炎癥的重要舉措。國內(nèi)外研究報道，使用超純透析液可以改善營養(yǎng)狀態(tài)，降低心血管疾病的并發(fā)癥，改善MHD患者的微炎癥[13-15]。使用生物相容性較好的透析膜，可以有效改善微炎癥，減少并發(fā)癥。選擇適當(dāng)?shù)难簝艋绞揭部梢郧宄写蠓肿友装Y介質(zhì)，減輕炎癥反應(yīng)，從而降低MHD患者的微炎癥。

3.3 其他

靜脈注射左卡尼丁能夠明顯改善MHD患者的氧化應(yīng)激狀態(tài)，使細(xì)胞對氧化應(yīng)激狀態(tài)和慢性微炎癥的防御功能得到提高，降低心血管并發(fā)癥的發(fā)生率，延長患者的生命。適當(dāng)使用他汀類藥物可以通過抑制炎癥細(xì)胞的積聚和內(nèi)皮細(xì)胞的粘附，從而抑制炎癥細(xì)胞因子的增加，改善微炎癥。

4 討論

目前，國內(nèi)外大量實(shí)驗研究及報道證明，MHD患者存在持續(xù)性微炎癥狀態(tài)。微炎癥是非病原微生物感染引起的，無明顯的臨床癥狀，MHD患者體內(nèi)持續(xù)的微炎癥狀態(tài)，是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，死亡率下降的重要原因，與MHD患者的預(yù)后密切相關(guān)。近年來，隨著人們對微炎癥狀態(tài)的認(rèn)識，以及大量的臨床實(shí)驗觀察和實(shí)驗研究證明，對微炎癥的早期防治措施日益受到人們的關(guān)注。臨床通過使用抗氧化劑，改善透析技術(shù)，提高透析質(zhì)量等方法防治微炎癥，從而改善營養(yǎng)不良，動脈粥樣硬化等心血管疾病的并發(fā)癥，提高M(jìn)HD患者的生活質(zhì)量，提高患者的長期存活率。

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（收稿日期：2012-12-05）