顱腦外傷術中急性腦膨出40例原因分析

[摘要] 目的 探討顱腦外傷行開顱術中急性腦膨出的原因，總結防治措施。 方法 收集筆者所在醫(yī)院2009年1月～2012年2月收治的顱腦外傷患者行開顱術中發(fā)生急性腦膨的患者40例，對其臨床資料進行回顧性分析。 結果 影響顱腦外傷開顱術中發(fā)生急性腦膨出患者預后的主要原因是遲發(fā)性顱內血腫，術后因發(fā)生遲發(fā)性血腫而引起死亡的比例占68.75%。另外嚴重的腦挫裂傷、彌漫性腦腫脹、創(chuàng)傷性休克等均是影響患者預后的主要因素。 結論 對于顱腦外傷患者入院后應密切觀察病情變化，謹慎評估以選擇正確的治療方法，積極防治術中及術后并發(fā)癥，以降低患者病殘率和病死率。

[關鍵詞] 顱腦外傷；急性腦膨出；原因；防治

[中圖分類號] R651.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）02-194-02

急性腦膨出是顱腦外傷患者手術中比較常見的并發(fā)癥之一，而且一旦發(fā)生病情危急，威脅生命，死亡率較高，是顱腦外傷患者術后早期死亡的常見原因[1]。2009年1月～2012年2月筆者所在醫(yī)院收治的顱腦外傷患者行開顱術中發(fā)生急性腦膨出的患者共40例，回顧并分析以上患者的臨床資料，探討導致急性腦膨出發(fā)生的原因，以進一步的總結防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月～2012年2月筆者所在醫(yī)院收治的顱腦外傷患者行開顱術中發(fā)生急性腦膨的患者有40例，其中男26例，女14例，年齡15～68歲，平均（38.7±10.1）歲。

1.2 致傷原因

致傷原因包括車交通事故致傷25例，高空墜落致傷8例，硬物打擊頭部致傷5例，摔倒致傷2例。從受傷到入院時間25 min～32 h。

1.3 臨床表現(xiàn)

所有患者均伴有不同程度的意識障礙，神志恍惚者9例，淺昏迷10例，中度昏迷13例，深昏迷8例。臨床表現(xiàn)與格拉斯哥昏迷評分（GCS）[2]均<8分，6～8分者18例；3～5分者22例，查體顯示單側瞳孔散大19例，雙側瞳孔散大12例，瞳孔大小無變化9例。

1.4 影像學檢查

所有患者入院后均行頭顱CT或核磁共振檢查，顯示均有中線移位及不同程度的腦挫傷及顱內血腫出現(xiàn)。其中中線移位大于1 cm者25例；合并顱骨骨折26例，其中枕骨骨折11例。血腫分類：單側24例，雙側16例；硬膜下血腫8例，廣泛腦挫裂傷7例，腦內血腫5例，急性硬膜下血腫合并腦挫裂傷6例，急性硬膜下血腫合并硬膜外血腫5例，腦挫裂傷合并腦內血腫3例。

1.5 治療

術前30 min給予血凝酶1 000～2 000 U靜脈推注。本組40例患者入院后均急診行血腫清除手術加去大骨瓣減壓術。術中清除一側血腫后，突發(fā)腦壓增高，腦搏動消失，發(fā)生急性腦膨出后，均立即給予20%甘露醇250 mL加地塞米松20 mg快速靜脈滴注，并同時給予速尿靜脈推注，快速清除顱內血腫并止血治療，擴大骨窗，給予腦膜減張縫合，或頭皮直接全層縫合。頭皮縫合困難者予切除部分腦皮質后縫合關顱。

2 結果

40例患者中死亡16例，其中腦組織彌漫性腫脹導致死亡5例，占31.25%（5/16），發(fā)生遲發(fā)性血腫而引起死亡11例，占68.75%（11/16），因遲發(fā)型血腫導致重度殘疾者1例。術后6個月采用GCS評分評價見表1。

3 討論

顱腦外傷術中急性腦膨出是神經外科較常見的嚴重并發(fā)癥，發(fā)病急、病情變化快、預后差，死亡率高達50%～70%[3-4]。急性腦膨出患者給予急診去骨瓣減壓治療的目的原本是想要清除血腫，使水腫的腦組織有向顱外膨出范圍，來減輕腦組織對中線結構的壓力，進一步繼發(fā)性損害，但在去除骨瓣后，患者原本高顱壓的狀態(tài)被打破，導致急性腦膨出的發(fā)生，致死致殘率比較高。本研究治療顯示遲發(fā)性顱內血腫、彌漫性腦腫脹和嚴重腦挫裂傷是顱腦損傷術中發(fā)生急性腦膨出以及影響患者預后的主要原因。導致遲發(fā)性顱內血腫發(fā)生的主要的原因，是壓力填塞效應的突然的減輕和消除[5]，患者顱內壓下降，導致已經破損的血管再次出血。導致彌漫性腦腫脹的原因，是患者腦干或者腦白質受到彌漫性的損害，導致腦血管自動調節(jié)功能喪失、腦組織腫脹[6-7]。廣泛嚴重的腦挫裂傷多發(fā)生在手術進行到切開硬腦膜時發(fā)生急性腦膨出，由于挫傷腦組織失去活性，質地軟，甚至呈糊狀溢出。另外不容忽視的是，術前患者創(chuàng)傷導致的失血性休克，腦組織進一步缺氧缺血，也可以引起術中的急性腦膨[8-9]。

筆者總結40例顱腦外傷行開顱術中急性腦膨出的患者資料，總結防治措施如下：術前準備：（1）給予患者吸氧，保證患者呼吸道的通暢，必要時行氣管切開；（2）止血、脫水、降顱壓治療。手術過程中：選擇的骨瓣要足夠大，一般要求>8 cm3；在打開硬腦膜時，要先剪開一大小2 cm左右的切口，然后再按照放射狀進行硬腦膜的切開，腦脊液的釋放過程強調勻速緩慢，然后盡快清除破碎的腦組織和血腫塊；在進行血腫清除時，第一個鉆孔一定要根據CT選擇血腫最厚的位置。術后：顱腦損傷患者術中導致腦膨出一般病情危重，預后不良，因此正確及時的術后處理顯得十分重要，患者應留在ICU監(jiān)護治療，給予吸氧，保持呼吸道通暢、脫水降顱壓、改善腦循環(huán)等對癥治療，同時觀察及預防并發(fā)癥的發(fā)生，以提高患者治愈率，改善患者預后，降低疾病死亡率。

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（收稿日期：2012-08-28）