經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)在危重病中的應(yīng)用

[摘要] 目的 探討經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)在危重病中的應(yīng)用。 方法 分析筆者所在醫(yī)院ICU 2010年12月～2012年10月期間進(jìn)行氣管切開術(shù)患者共54例，其中經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)組（PDT組）22例，傳統(tǒng)氣管切開術(shù)組32例，比較兩組的手術(shù)切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 PDT組的手術(shù)切口長度和手術(shù)時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)氣管切開術(shù)組（P<0.01）、術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)是一種微創(chuàng)的、快捷的急救技術(shù)，適合ICU的危重患者，在ICU中有較大的應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)；傳統(tǒng)氣管切開術(shù)；危重病室

[中圖分類號] R655.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 2095-0616（2013）02-180-03

為了進(jìn)行充分痰液引流，通暢氣道以及進(jìn)行機(jī)械通氣，在ICU許多危重患者需進(jìn)行氣管切開術(shù)[1]。經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)（PDT）與傳統(tǒng)氣管切開術(shù)比較，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、操作迅速、時(shí)間短，無需逐層切開、止血、確認(rèn)解剖關(guān)系，拔管后切口愈合快、疤痕小，切口出血、感染、氣胸、皮下氣腫等并發(fā)癥發(fā)生率低、成功率高等特點(diǎn)[2-3]。筆者所在醫(yī)院ICU近年開展PDT術(shù)以來，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

筆者所在醫(yī)院ICU 2010年12月～2012年10月期間進(jìn)行氣管切開術(shù)患者共54例，其中男36例，女18例；年齡21～95歲，平均（64.35±16.23）歲。經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)組（PDT組）22例，傳統(tǒng)氣管切開術(shù)組32例。氣管切開術(shù)的病因分類參見表1。

1.2 方法

經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)由ICU醫(yī)生操作， PDT采用常州智業(yè)醫(yī)療儀器研究所有限公司的8.0號經(jīng)皮氣管切開組套，術(shù)前術(shù)中均行心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測，部分患者術(shù)前予咪達(dá)唑侖或丙泊酚鎮(zhèn)靜，術(shù)前行氣管插管并退至距門齒17～19 cm的刻度，有三例未行氣管插管而直接行經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)，患者取平臥位，肩下墊枕，常規(guī)消毒，

鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，選用2～3軟骨環(huán)之間為穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)相應(yīng)位置切一個(gè)1.0～1.5 cm的橫切口，空針筒抽2 mL生理鹽水，接帶外套管穿刺針穿入氣道，回抽有氣泡，拔出穿刺針，留置外套管，明確外套管在氣管內(nèi)，經(jīng)外套管送入導(dǎo)絲，拔出外套管，用配套微創(chuàng)“螺旋狀”的錐形質(zhì)硬

擴(kuò)張器旋轉(zhuǎn)擴(kuò)開頸前組織并形成竇道，旋轉(zhuǎn)退出擴(kuò)張器，最后沿導(dǎo)絲循竇道置入氣管套管，拔出導(dǎo)絲及套管內(nèi)芯，確認(rèn)套管在氣管內(nèi)，氣囊充氣，固定套管。傳統(tǒng)氣管切開術(shù)由耳鼻喉科醫(yī)生操作，患者術(shù)前術(shù)中的監(jiān)護(hù)、鎮(zhèn)靜，麻醉方法，體位與PDT相同，操作方法：患者取平臥位，肩下墊枕，頭后仰，常規(guī)消毒，鋪巾，2%利多卡因局部麻醉，采用縱切口，沿頸前正中線切開皮膚和皮下組織，切口上方以環(huán)狀軟骨下1 cm為界，下方以胸骨上窩上一橫指為限，用血管鉗沿中線分離胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌或其筋膜，暴露甲狀腺峽部，若峽部過寬，可在其下緣稍加分離，用小鉤將峽部向上牽引，必要時(shí)也可將峽部夾持切斷縫扎，以便暴露氣管，確定氣管后，一般于第2～4氣管環(huán)處，用尖刀片呈倒“U”字形切開氣管前壁，插入大小適合，帶氣囊的一次性硅膠氣管套管，立即取出管芯，吸凈分泌物，氣囊充氣，固定套管。分析比較兩組的手術(shù)切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得資料采用Epi Data3.1軟件進(jìn)行雙錄入，并用SPSS13.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析處理。計(jì)量資料間的比較采用t檢驗(yàn)，以（）表示，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

為了觀察PDT組與傳統(tǒng)氣管切開組的手術(shù)情況效果，對兩組患者的基本情況進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，PDT組與傳統(tǒng)氣管切開組患者的性別、年齡、APACHEⅡ評分、血小板計(jì)數(shù)及凝血指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。見表2。

對PDT組與傳統(tǒng)氣管切開組的手術(shù)情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較分析，研究結(jié)果顯示，PDT組的手術(shù)時(shí)間明顯短于傳統(tǒng)氣管切開組，切口長度明顯短于傳統(tǒng)氣管切開組，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。PDT組術(shù)中出血量和并發(fā)癥發(fā)生率也明顯少于傳統(tǒng)氣管切開組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。見表3。

3 討論

根據(jù)筆者所在醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，需行氣管切開術(shù)的疾病中，以肺炎、中毒、AECOPD伴呼吸衰竭、腦外傷、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、缺氧性腦病等疾病占絕大多數(shù)。這些病例一般存在氣道保護(hù)能力差、呼吸機(jī)能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困難，及時(shí)、快速建立人工氣道在救治危重癥患者過程中起著重要的作用，氣管切開是建立人工氣道的常規(guī)手段。而傳統(tǒng)的外科氣管切開術(shù)耗時(shí)較長，不能迅速建立暢通的氣道[4]，可能導(dǎo)致部分的患者出現(xiàn)血氧飽和度迅速下降，嚴(yán)重缺氧而誘發(fā)心律失常，甚至出現(xiàn)心跳，呼吸停止，對危重癥患者的治療帶來極其不利的影響。而從表3可看出，PDT可明顯縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)出血，切口小，對組織損傷小，切口出血、皮下氣腫、套管滑脫、氣管狹窄等并發(fā)癥發(fā)生率低，可在床邊進(jìn)行，不受地點(diǎn)制約等。傳統(tǒng)的外科氣管切開術(shù)通常在手術(shù)室完成。同時(shí)并發(fā)癥較多，在國外有逐漸被簡便、安全的微創(chuàng)氣管切開術(shù)替代的趨勢[5-7]。

在PDT組中，有2例明顯術(shù)后出血，均采用凡士林紗布填塞后，出血停止。在PDT組中，有2例因氣管插管困難而直接行經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)，手術(shù)過程利用球囊面罩輔助呼吸；另有1例自主呼吸良好的患者，在鼻導(dǎo)管吸氧的情況下直接行經(jīng)皮旋轉(zhuǎn)微創(chuàng)氣管切開術(shù)，三例患者均未出現(xiàn)缺氧情況。對凝血功能障礙、血小板減少的患者，傳統(tǒng)氣管切開術(shù)是禁忌證[8]，在PDT組中，有2例血小板<30×109/L的患者均實(shí)施了PDT，且術(shù)中術(shù)后無明顯出血。

通過實(shí)踐作者總結(jié)出PDT操作過程中的幾點(diǎn)體會：（1）PDT切口小，氣管套管與周圍組織能緊密相貼，能起到壓迫止血作用，術(shù)后出血很少；正因?yàn)闅夤芴坠芘c周圍組織結(jié)合緊密，氣管套管幾乎不會滑脫；（2）在PDT操作時(shí)，置入導(dǎo)絲多數(shù)會引起患者嗆咳反應(yīng)，因此，術(shù)前可予以適當(dāng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜；（3）螺旋擴(kuò)張器在旋轉(zhuǎn)擴(kuò)開頸前組織時(shí)用力不宜過大，既要充分?jǐn)U開頸前組織，又要避免損傷氣管后壁，在操作時(shí)保證導(dǎo)絲的活動度，可避免損傷氣管后壁；當(dāng)送入套管困難時(shí)，不能暴力置套管，應(yīng)退出套管，重新進(jìn)行旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張幾次，可順利置入套管；（4）在氣管插管困難時(shí)，應(yīng)在球囊面罩輔助呼吸下果斷行微創(chuàng)氣管切開術(shù)，避免因插管時(shí)間過長導(dǎo)致患者嚴(yán)重缺氧；（5）在操作過程中，應(yīng)常規(guī)監(jiān)護(hù)心率、血壓、血氧飽和度、呼吸等變化。

綜上，筆者認(rèn)為，PDT是一種手術(shù)創(chuàng)傷小、操作時(shí)間短、出血少、并發(fā)癥發(fā)生率低的微創(chuàng)氣管切開術(shù)，在成人危急重癥患者中值得大力推廣，可作為首選氣管切開術(shù)式。

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（收稿日期：2012-11-09）