新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資問題的探討

摘要：籌資問題是近幾年來困擾我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的重要因素，只有妥善處理這一問題，才能促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的健康穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展。本文在闡述新型農(nóng)村合作醫(yī)療內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，介紹了新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的現(xiàn)狀，分析了其存在的問題，在借鑒國外農(nóng)村醫(yī)療保障籌資成功經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了完善我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的策略。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療 籌資

2003年開始，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）的試點(diǎn)工作在全國各地積極開展。從近十年的試點(diǎn)情況來看，取得了較好的成績，尤其是在農(nóng)民看病難、因病致貧等問題上發(fā)揮了顯著的作用，但是在試點(diǎn)過程中面臨的困難和暴露的問題不容忽視，籌資問題仍然是制約我國新農(nóng)合實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的重要因素之一。因此，要實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展，就必須不斷探求科學(xué)、合理、高效、穩(wěn)定、持續(xù)和完善的籌資渠道和籌資方式，而要探求完善新農(nóng)合籌資的策略，就首先要弄清楚新農(nóng)合制度的內(nèi)涵及新農(nóng)合籌資的現(xiàn)狀。

1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)涵及籌資的現(xiàn)狀

1.1 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的內(nèi)涵 新農(nóng)合制度是指由政府進(jìn)行組織、引導(dǎo)和支持，農(nóng)民自愿參加，個(gè)人、政府和集體多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)的制度。與傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度相比有著顯著區(qū)別，主要表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：第一，從管理主體來看，新農(nóng)合是由政府進(jìn)行組織，強(qiáng)調(diào)公開、透明，接受群眾監(jiān)督，而以往的合作醫(yī)療則是由農(nóng)民自己和集體組織進(jìn)行管理；第二，從籌資渠道來看，新農(nóng)合是由政府資助、集體扶持和個(gè)人繳費(fèi)相結(jié)合的籌資機(jī)制，且政府資助占較大比重，而以往的合作醫(yī)療則是由農(nóng)民彼此互助共濟(jì)，政府未資助，基金缺乏保障；第三，從統(tǒng)籌范圍來看，新農(nóng)合是以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌管理，而以往的合作醫(yī)療則是以鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村為單位實(shí)施統(tǒng)籌管理；第四，從補(bǔ)償能力來看，新農(nóng)合以大病統(tǒng)籌為主，兼顧受益面，重點(diǎn)解決的是參合農(nóng)民患大病住院花費(fèi)的醫(yī)藥費(fèi)用的補(bǔ)償問題，而以往的合作醫(yī)療由于存在資金來源單一且資金總量少的缺點(diǎn)，對(duì)農(nóng)民大病補(bǔ)償?shù)哪芰^低。

1.2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資問題的現(xiàn)狀 目前，新農(nóng)合的籌資渠道主要包含以下四個(gè)方面：一是農(nóng)民參與新農(nóng)合（以下簡稱“參合人員”）的個(gè)人繳費(fèi)；二是各級(jí)政府提供的資助；三是鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）、村集體經(jīng)濟(jì)組織的扶持；四是其他收入，主要包括企業(yè)贊助收入、利息收入、捐贈(zèng)收入以及投資收益等。從當(dāng)前情況來看，新農(nóng)合作基本上都是以縣為單位統(tǒng)籌資金，截至2009年12月底我國新農(nóng)合的參合率已達(dá)到95%[1]，然而地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平是影響籌資水平的重要因素，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，籌資水平往往較高，甚至出現(xiàn)了村集體替農(nóng)民繳納統(tǒng)籌費(fèi)的現(xiàn)象，而經(jīng)濟(jì)落后或欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，籌資水平較低，統(tǒng)籌能力也較弱，醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例也就越低，直接削弱了新農(nóng)合的吸引力，村集體為了完成參合率達(dá)標(biāo)的任務(wù)甚至出現(xiàn)了不得已的墊資行為，以致產(chǎn)生了新村債。長此以往，欠發(fā)達(dá)和落后地區(qū)的新農(nóng)合很可能會(huì)隨著籌資渠道的逐步萎縮而坍塌。籌資問題成為新農(nóng)合制度的攔路虎。

2 新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資所面臨的問題

2.1 籌資機(jī)制不完善，農(nóng)民參合意愿不高 ①自愿參加的原則提升了籌資難度。自愿參加的原則雖有其合理性，但在一定程度上也阻礙了這一制度的推廣，加大了籌資難度。大多農(nóng)民收入偏低、保險(xiǎn)意識(shí)淡薄，積極性不高，這必然無法達(dá)到應(yīng)有的參合率，削弱共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力，甚至?xí)霈F(xiàn)新農(nóng)合經(jīng)費(fèi)入不敷出的現(xiàn)象，使得整個(gè)制度難以正常運(yùn)行。②在補(bǔ)償機(jī)制上突出以保大病統(tǒng)籌為主。大病統(tǒng)籌是新農(nóng)合制度的典型特點(diǎn)，但是也存在諸多弊端。第一，“大病”的界定不合理，補(bǔ)償范圍不明確。第二，大病統(tǒng)籌為主不符合農(nóng)民的心理與習(xí)慣，容易導(dǎo)致保障水平低。在農(nóng)村，真正需要得到關(guān)注的是涉及面廣、量多的常見病、多發(fā)病，這種保大病的定位顯然與農(nóng)村的初級(jí)衛(wèi)生保健目標(biāo)背道而馳。③繳費(fèi)模式呆板，籌資順序不合理。目前的繳費(fèi)模式比較呆板，通常是各地以村為單位，采取“原籍參合，原籍報(bào)銷”的辦法，大多由村干部直接收繳，實(shí)行一年一參合、一年一繳費(fèi)的方式，這種方式不僅不利于流動(dòng)人員參合，而且繳費(fèi)成本較高。目前新農(nóng)合基金的籌集順序是首先由農(nóng)民繳納統(tǒng)籌費(fèi)存入新農(nóng)合基金專用賬戶，其次是地方各級(jí)財(cái)政部門根據(jù)已參合的人數(shù)按一定比例和順序?qū)⒉蛔阗Y金劃撥到新農(nóng)合醫(yī)療基金專用賬戶，最后由財(cái)政部向省級(jí)財(cái)政劃撥。籌資順序可以增強(qiáng)政府的監(jiān)控和督促作用，但農(nóng)民的想法相反，可能導(dǎo)致農(nóng)民對(duì)政府的出資承諾缺乏信心。

2.2 集體經(jīng)濟(jì)力量弱化，各級(jí)政府職責(zé)不明確 ①集體經(jīng)濟(jì)力量被削弱。集體扶持中的集體主要是指鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)，然而在激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的發(fā)展情況并不是很好，甚至難以維持生存。因此，僅靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)為新農(nóng)合提供資金顯然相當(dāng)困難。②各級(jí)政府的籌資責(zé)任不明確。籌資制度僅僅是籠統(tǒng)地規(guī)定地方政府負(fù)擔(dān)的補(bǔ)助金不得低于10元/人，但卻未明確指出各級(jí)政府的實(shí)際分擔(dān)比例，使得在實(shí)際操作過程中存在一定的模糊性。

3 國外農(nóng)村醫(yī)療保障籌資的成功經(jīng)驗(yàn)

3.1 發(fā)達(dá)國家農(nóng)村醫(yī)療保障籌資的成功經(jīng)驗(yàn) ①政府通過稅收籌資直接為社會(huì)成員提供免費(fèi)保障。在美國，實(shí)施了窮人醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃和老人醫(yī)療保險(xiǎn)。窮人醫(yī)療補(bǔ)助計(jì)劃針對(duì)的是失業(yè)人群、殘疾人群和低收入人群，是美國政府為這一人群提供部分免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目[2]。在英國，建立了全面健康服務(wù)體制。這一服務(wù)體制涉及所有英國公民，并且是免費(fèi)的，提供的醫(yī)療服務(wù)不僅包括身體上的，還包括精神上的，而資金來源于中央政府的收入，衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)由國家進(jìn)行總額預(yù)算。②以強(qiáng)制性社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的方式進(jìn)行間接籌資。在日本，國民健康保險(xiǎn)屬于最典型的保障基金。按照規(guī)定，凡滿20歲的日本國民必須加入醫(yī)療保險(xiǎn)體系。這就屬于強(qiáng)制性的保險(xiǎn)制度。參保人員繳納的保險(xiǎn)費(fèi)構(gòu)成了國民健康保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的主要來源，除此還有各級(jí)政府的財(cái)政補(bǔ)助以及保險(xiǎn)費(fèi)所創(chuàng)造的投資收益等。

3.2 發(fā)展中國家農(nóng)村醫(yī)療保障籌資的成功經(jīng)驗(yàn) ①通過農(nóng)民繳納和政府財(cái)政適當(dāng)補(bǔ)貼進(jìn)行籌資。在泰國，實(shí)行了農(nóng)村健康卡制度，即按照農(nóng)民的貧富情況發(fā)放健康卡。這一制度運(yùn)作成本低、簡便易行、可以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)施有效控制。②通過政府力量和社會(huì)力量的共同投入進(jìn)行籌資。印度的農(nóng)村醫(yī)療保障籌資主要是通過政府力量和社會(huì)力量共同幫助農(nóng)民投保。這在一定程度上為發(fā)展中國家的農(nóng)村醫(yī)療制度改革提供了豐富經(jīng)驗(yàn)。

4 完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資的策略

4.1 完善籌資機(jī)制，提高農(nóng)民參合積極性 ①采用自愿與強(qiáng)制相結(jié)合的籌資原則。從國外的成功經(jīng)驗(yàn)來看，政府強(qiáng)制性的衛(wèi)生政策是影響健康保障制度能夠順利實(shí)施最直接也是最重要的因素，因此，我國新農(nóng)合可以采用自愿與強(qiáng)制相結(jié)合的籌資原則，即強(qiáng)調(diào)自愿參與的同時(shí)，輔之一定的強(qiáng)制性措施，實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，增強(qiáng)農(nóng)民抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力，有效避免自愿原則下的“逆向選擇”，增強(qiáng)新農(nóng)合基金的收支平衡能力，確保該制度的穩(wěn)定與可持續(xù)發(fā)展。②完善補(bǔ)償機(jī)制，提高補(bǔ)償水平。確保大病為主的基礎(chǔ)上，注意因地制宜。將新農(nóng)合的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)放在保障廣大農(nóng)民的基本健康服務(wù)方面，重點(diǎn)解決農(nóng)村常見病和多發(fā)病的預(yù)防與治療，關(guān)注對(duì)貧困家庭的補(bǔ)償。③改進(jìn)繳費(fèi)方式，改善籌資順序。首先，改進(jìn)繳費(fèi)方式。可以采用“一卡通”等現(xiàn)代化的、適合本地區(qū)農(nóng)民的支付方式；其次，適當(dāng)改善籌資順序。先由地方財(cái)政負(fù)責(zé)補(bǔ)齊每人十元的補(bǔ)助金，再由中央財(cái)政注入補(bǔ)助金，最后，憑借已到位的各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助資金收繳應(yīng)由農(nóng)民個(gè)人負(fù)擔(dān)的部分資金。這樣可以讓農(nóng)民切實(shí)感受到國家惠農(nóng)政策的真實(shí)可靠。④簡化報(bào)銷程序，提高實(shí)際報(bào)銷比例。首先，設(shè)計(jì)科學(xué)合理的工作程序，通過現(xiàn)代管理技術(shù)進(jìn)行三級(jí)聯(lián)網(wǎng)，實(shí)現(xiàn)一體化運(yùn)作，提高管理效率，簡化報(bào)銷流程；其次，對(duì)定點(diǎn)的新農(nóng)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施科學(xué)管理，嚴(yán)格控制藥品價(jià)格，提高實(shí)際報(bào)銷比例。

4.2 加大集體扶持資金投入，明確各級(jí)財(cái)政的職責(zé) ①采取有效措施加大集體扶持資金投入。鄉(xiāng)鎮(zhèn)集體企業(yè)可以從盈利中按比例抽取一部分資金支持新農(nóng)合；國家也應(yīng)該對(duì)新農(nóng)合給予一定的政策傾斜，保證集體扶持資金的投入。②應(yīng)當(dāng)明確各級(jí)財(cái)政的籌資職責(zé)。對(duì)于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，縣級(jí)財(cái)政可以不承擔(dān)籌資任務(wù)；對(duì)于經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的地區(qū)，縣級(jí)財(cái)政可以承擔(dān)部分籌資任務(wù)。政府的資金投入應(yīng)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政收入的增長逐步增加，保證人均籌資額維持合理水平，同時(shí)完善檢查監(jiān)督、責(zé)任追究等配套制度，形成完善的投入保障機(jī)制，確保各級(jí)財(cái)政資金能夠有效、及時(shí)、足額地劃撥到位。

參考文獻(xiàn)：

[1]黃浩苑，邱明.“中國新型農(nóng)村合作醫(yī)療參合率達(dá)95%人數(shù)8.35億”，中國頻道網(wǎng)，http：//www.chinadaily.com.cn/dfpd/guangxi/2010-

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[2]丁潤萍.國外農(nóng)村醫(yī)療保障的經(jīng)驗(yàn)及對(duì)我國的啟示[J].經(jīng)濟(jì)問題，2007（4）：122-124.

[3]趙登紅等.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)調(diào)研及其制度完善研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2006（11）：29.

作者簡介：廖敏霞（1984-），女，碩士，江西經(jīng)濟(jì)管理干部學(xué)院會(huì)計(jì)系講師，主要研究方向財(cái)務(wù)管理、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)。