日本老齡社會民間養老護理的經驗與教訓

導讀：調查資料顯示，日本在2012年65歲以上老人已達3079.3萬人，占總人口的24.1%，完全進入了老齡社會。日本政府早就開始關注老年問題，采用各種官方、民間以及官民結合的方式解決養老問題。本文從日本社會民間養老護理服務機構的視角審視日本應對老齡化問題的對策與措施，這對我們解決老齡化這一社會問題，提供了多樣的借鑒。

一、問題的提出

按照聯合國傳統的標準，一個國家或一個地區，60歲以上老人總數達人口總數的20%，該地區或國家可稱為老齡化國家或老齡化社會。隨著各國經濟與醫療衛生事業的普遍發展，人類的年齡也不斷地上升，不少國家和地區已經將勞動年齡由60歲提升到65歲，養老金也從65歲開始發放。另一方面老齡社會的標準也改為65歲以上老人占總人口的7%。

調查資料顯示，日本在2012年65歲以上老人達3079.3萬人，占總人口的24.1%，完全進入了老齡社會。日本政府很早就開始關注老年問題，采用官方、民間以及官民相結合的各種方式解決養老問題。因此，日本在應對老齡化這一問題中積累了較為豐富的經驗，也留下了許多教訓。

我們要解決老齡化這一社會問題，有必要學習一個已經進入了老齡社會的國家的經驗，吸取其教訓。筆者曾發表有《日本化解城市老齡化的規制與嚴謹策略》一文，從法律法規及城市建設策略等角度，分析了日本是如何應對老齡化過程中的城市問題的，本文擬從日本社會民間養老護理服務機構的視角，再度審視日本應對老齡化問題的對策與措施。

二、城市民間養老護理服務的法理依據

日本政府早在50年前的1963年就頒布了作為社會福利六法之一的《老人福祉法》。該法是在日本憲法第十五條“所有國民有健康并帶有文化性的最低限度的經營生活的權利。國家必須要就所有生活方面努力增進社會福祉、社會保障以及公共衛生的提升”的基礎上制定的。該法的基本理念是：“老人作為多年來為社會的進展做出貢獻者，而且作為有豐富知識與經驗者在受到敬愛的同時，要保障他們擁有生命意義的健全的安逸的生活。”在增進老人福祉的職責與義務部分的第四條中明確指出“國家及地方公共團體（即地方政府）有增進老人福祉的責任與義務”；“國家及地方公共團體在制定與老人福祉相關的政策時必須要通過政策反映出第二條規定的基本理念”。這里十分明確地闡明了老人福利的責任在國家及地方政府。為了使人們更關注老年人的福利和老年人自身的向上精神，該法還規定每年九月十五日為老人節，并以這天開始的一周時間定為老人周。國家及地方政府在老人節及老人周期間必須努力實施符合老人福祉的事業并鼓勵老人團體以及與此宗旨相關的其他組織舉行相關的活動。該法所規定的“老人居家生活支援事業”有老人居家護理、老人日服務事業、老人短期入院事業、小規模多功能型居家護理、老年癡呆型老人共同生活支援事業以及復合型服務福利事業等。其中老人短期入院事業指的是根據《看護保險法》所規定的時間段入住特別養老院或其他由厚生勞動省指定的設施進行護理的事業，也就是說，這些養老院都是由國家或地方政府設立或指定的養老院。另外，市町村等地方政府機構要相應地設置福祉事務所，并要努力把握有關老人福祉的實情并提供必要的情報、咨詢、調查及指導等事務。同時，還規定市町村等地方組織也要做好居家護理等方面的工作，也可以委托市町村以外的設施來進行為老服務。總之，在這個法律中，養老問題的主要力量應該是國家及地方政府。

然而，上個世紀90年代后期，日本政府受到泡沫經濟崩潰的影響，在部分領域進行規制緩和，對民間進行開放。在老人護理服務領域中“老年癡呆癥高齡集體公寓”開始允許民間組織介入。1999年2月21日的《朝日新聞》刊登了題為《民間企業相繼介入老年人護理》的報道，文中說：“瞄準高齡化社會，民間企業打出旗號積極進入護理專用型養老院以及上門護理服務等領域。老人護理服務是以地方自治政府及社會福祉法人為中心的，但明年4月開始執行的護理保險適用政策，可以預測護理服務的市場將會越來越大。民間企業的加入，老人護理服務將會發生變化。”這里所說的“護理保險適用政策”是指2000年4月1日起實施的“護理保險”。

所謂“護理保險”是根據不同護理的事由來支付保險，又分成公共護理保險和民間護理保險兩種，而民間保險的保障內容分成護理臨時資助和護理年金的兩種。關于對護理保險適用對象的護理服務，日本的厚生勞動省會按有關的規定支付護理報酬。這個制度的財源主要源來自于被保險者繳納的保險費和國家、地方政府、市町村等的稅收。這個制度的目的有四個：首先，就是要讓接受護理者不受本人及家庭所得及財產的影響，都能得到應有的護理服務；其次，把受護理者的家族從護理負擔及護理費用負擔中解放出來，用社會全體的勞動力量和財源來進行護理；第三，由多元化的機構來提供服務，要促進作為專門服務產業的護理產業的形成；第四，將醫療與護理的作用與職責分得更加明確，沒有急性或慢性醫療必要的需要護理者可由護理服務機構來承擔，而需要護理性的住院可入住護理設施。從這個保險制度改革中我們可以看到民間養老護理服務機構產生的法理依據。老人護理服務要成為一種產業，要有更多的機構或企業來承擔社會養老護理服務工作。

三、民間養老護理服務的準入與類型

日本厚生勞動省規定了護理服務機構開設的基本準則，同時還要接受都道府縣的批準方能進入養老護理服務行業。根據《護理保險法》，從2009年5月1日開始，民間養老護理服務機構必須遵守法令對業務管理內體制進行整頓，并向有關行政機關提出申請。民間養老護理服務機構的申請根據機構營業事務所所在地的不同可分別向國家、都道府縣或市町村進行申請。如某股份公司的本部及各營業所都在東京都內的話，那就直接向東京都行政機關進行申報；而某股份公司本部在東京都，但事務所卻分布于大阪、福岡等府縣，這樣申請就要向政府的厚生勞動省老健局進行申請。

申請者要具備以下幾個方面的資格。第一是申請者要有法人的資格，但是如被認可的個人經營的醫院、或從事在診療所進行居家療養管理指導、訪問護理、訪問醫療指導、來院醫療指導、短期入院療養護理以及在藥店進行居家療養管理指導等專業服務的可以不要法人資格；第二是事務所的從業人員的知識、技能以及人員要符合厚生勞動省法令所規定的基本準則；第三是要能夠按照事業所需的設備及運營基本準則進行事業經營。而個別不能滿足這三項條件中一項的，但被認定能提供一定水平的服務的話，作為保險者的市町村也可以根據具體情況進行核準。

登記了的民間養老護理服務機構的基本服務內容有訪問護理、訪問入浴護理、來所護理、居家護理支援以及福利用品的租用等方面。承擔這些基本服務的機構的注冊要在護理保險者（市町村等）處登記，而登記者的服務對象限定在所登記的市町村的行政服務范圍之內。另外，關于這些基本的為老服務的申請必須要先咨詢所在地的市町村的護理保險擔當課，因為市町村要根據該地區這些服務的需求量來決定是否予以注冊登記。希望從事這些基本護理服務者不管是個人還是企業法人，都需要通過幾個月的專業培訓與訓練，取得開業資格以后方能進行注冊登記，創立養老護理服務機構。相對而言，其準入門檻還是比較低的。為此各地方政府還專門開設類似的培訓機構來對希望創業者進行資格培訓，也有不少網站在進行這方面的咨詢與中介工作。

如上所述，民間養老護理服務機構根據服務項目與對象的不同有多種形式，在日本的公式文書上稱之為“護理服務事業者”。而這一行業根據《護理保險法》又可以分成護理保險事業者和護理保險外事業者兩類。具體的機構又可以分成四個大類，二十三個子項目。第一大類的“指定居家服務”型可分為訪問護理事務所、夜間應對型訪問護理事務所、定期巡回隨時應對型訪問護理看護事務所、訪問入浴護理事務所、訪問看護事務所、復合型事務所、訪問醫療指導事務所、往返型護理事務所、往返型醫療指導事務所、短期入所生活護理事務所、短期入所療養護理事務所、小規模多機能型寓所護理事務所、寓所療養管理指導事務所、應對老年癡呆型共同生活護理事務所、特定設施入居者生活護理事業者、福祉用具租借事務所以及附有服務的高齡者公寓等17種；第二大類是寓所護理支援事務所；第三大類是護理保險設施型，可分為指定護理老人福祉設施、護理老人保健設施、指定護理療養醫療設施以及護理老人保健中的醫療設施等4種；第四大類是護理保險外事業者，又可分為自治體委托事業者、住宿型日間服務機構等2種。

上述自治體委托事業者包含了很多生活性服務項目，如送飯服務者、生活用品配送服務者、洗衣業、訪問理發美容業、住宅改建業以及出租車業等。這些都是老齡社會中不可或缺的為老服務項目。護理保險設施型中的護理老人保健類的醫療設施原則上是帶有醫療性質的，但是入住要求是病情癥狀處于安定時期、不需要經常去醫院治療的老人，這樣就需要設施內的醫師與主治醫生進行交流，提供必要的診療資料，以便在必要時進行轉院治療。

日本政府的行政改革，緩解了官辦養老機構的不足現象，不少民營企業開始進入養老護理服務產業，如松下電工出資在大阪府門真市開設了護理專用型收費養老所作為新的產業；又如三澤住房旗下的公司在千葉縣流山市也開設了護理專用型收費養老所。早在1999年，厚生勞動省的調查表明，已有民間投資的收費型養老院280家。甚至一些個人經營者也開始在養老護理服務領域中創業，這樣不僅在很大程度上解決了老人的護理服務工作，為老人謀取了福祉，還緩解了就業難的問題，使不少無業人員獲得了就業的機會，可謂是一舉兩得的改革。

四、民間養老護理服務機構的運營

民間養老護理服務機構的運營，基本上是按照日本厚生勞動省在1999年制定的《關于指定寓所服務等事業的人員、設備以及運營的基準》運營的。這個法令的每一章都有某一種機構的基本方針、人員基準、設備基準以及運營管理的基準，也就是說每一種護理服務機構都有其獨特的運營基準，沒有一個統一的管理運營模式。全法令有14章，對12種護理機構分別進行了規定。比如其第二章就是對“訪問護理”這種組織機構的運營管理作了明確的規定。在人員方面，從業員人數應該是以正式職工的換算方式確定為2.5倍以上。提供服務的責任者必須是護理福祉士或是厚生勞動大臣所指定的專門從事訪問護理者。指定訪問護理機構的管理者對各指定訪問護理事務所都必須配置專職從事該職務的正式管理者。在指定訪問護理事務所的管理上沒有業務時，也可以從事事務所以外的職務，或是從事在同一社區范圍內的其他事務所、設施等的職務。

指定訪問護理機構在開始提供指定訪問護理之前，必須對利用者及其家屬說明由此法令規定的運營規程概要、訪問護理員的工作制度以及對這種服務內容的選擇和認定等情況，并提交記有重要事項的文書給利用者，在開始提供服務時還要得到申請者的同意。同時，在利用者以及家屬的同意下，可將記有重要事項的電子版情況通過電子情報處理組織和其他情報通信技術提供服務，在這種情況下，這樣的電子文書和交付給使用者的書面文書具有同等功效。在提供訪問護理服務時，護理服務機構人員必須要確認被保險者的被保險資格、需要護理認定的有無以及要護理認定的有效日期。如有不能認定的情況，必須根據利用申請者的意愿迅速地幫助其進行申請和認定。而對需要護理認定即將期滿的被保險者一定要提示并幫助進行認定更新。

需要護理的公式性認定是與醫療機構醫師認定健康保險相對應的一種認定制度。需要護理認定由保險者（即市町村以及行政機構）根據醫療機構的調查結果來進行，需要護理的等級分成要支援的1～2級、要護理的1～5級這7個等級，從法律上講，要支援等級的享受型服務是有限制的。

在訪問護理過程中，必須對從業人員、設備、消耗品以及會計等方面的情況有完整的記錄。而這種護理服務記錄必須保存兩年，以備檢查。具體記錄內容為護理計劃、護理服務詳細內容、法令所規定的給市町村的通知內容、被護理者的陳情內容、護理過程中的事故狀況以及所采取的應對措施等。以這種形式來保護服務提供者與服務享受者雙方的利益，也避免產生不必要的矛盾。

另外，從經濟結算方面來看，民間養老護理服務機構的運營成本的十分之一來自于利用者的交付，還有十分之九要向各都道府縣所設的國民健康保險團體聯合會申請才能獲得。而國民健康保險團體聯合會所支付的十分之九的資金則原則上從作為保險者的市町村以及特別區行政機關獲取。而這十分之九的財源主要來自稅收與國債等政府及自治體的直接收入和護理保險金，其比例為各50%。其中地方自治體即地方政府的50%中，都道府縣大約25%，市町村約占25%。這里我們可以看出日本社會養老的主要財源來自公共財政。當然，有些民營的收費型高檔養老院的主要財源是享受服務者所支付的，而這類機構并不是主流的養老護理服務機構。

從利用者角度看，低收入者在接受居家護理服務時個人負擔金額是設定有上限的，在接受機構護理服務時可以減免伙食費和住宿費，居家也好，在機構中也好，根據家庭核算的醫療費與護理費來設定本人負擔額的上限，其構成包括需要護理者的收入、存款及財產加上護理保險和健康保險中的自己負擔部分，再加上來自行政的助成金，用這種制度設計來減免護理機構利用者的費用，這樣需要護理服務者的家族基本上可以不發生費用。

由于這樣的運營方式，需要養老服務者必須是加入護理保險的人，即使這樣，需要服務者也不能直接到提供服務的養老服務機構去獲得這樣的服務。需要接受服務者必須向保險者申請，獲得保險者的認定與許可以后方能接受養老護理服務機構的服務，或入住養老護理服務機構。一般的民間養老護理服務機構的規模都不大，主要服務于事務所所在的行政區劃范圍之內的并符合該所服務范圍內的老人。各類護理服務機構均各司其職，做好其申請時所規定的業務范圍，不少事務所還規定了利用者的人數。如“小規模多機能型寓所護理事務所”是2006年4月護理保險制度改善以后所創設的、與地域密切結合型的一種服務。一般一個事務所的利用者定員為25名以內，其中往返利用者每天在15人以內，過夜的定員為9名，只有登記過的利用者才能利用。而且，在往返利用者以及過夜利用者也不能隨意地變換，需要相互協調地進行利用。

上述這些運營方式為日本的養老事業作出了很大的貢獻，使許多老人能有尊嚴地生活在人世間，也反映了日本政府在緩解機制、開拓市場方面取得了較大的成功。

五、民間養老護理服務存在的問題

任何一種制度的制訂都有其深刻的社會背景和社會現實意義，是把公平性、合理性和實用性作為根本目標的。但是社會是復雜的，多元的，因此任何制度也無法真正做到這三點，在實施過程中總會出現各種問題。日本的民間養老護理服務機構也存在著種種問題，總結起來大致有以下幾個方面。

（一）保險者規模較小，經濟實力不足

如上所述，根據護理保險法的規定，護理保險者原則上是市町村以及特別區一級的行政機關，雖然日本厚生勞動省也力薦超越行政區劃的聯合，現實中也有一些地方采用這種聯合運營的方式，但總體來說保險者的規模都相對較小。而小規模的保險者從護理預防來看它的財政效果是容易看見的，但是作為長期補貼養老護理服務機構的穩定經營就顯得財力不足，難以長期維持了。日本政府長期來在全國推進市町村的合并工作，希望通過這種行政區域的合并來解決規模小、資源分散的這種不利于發展的現實狀況。另外，由于地方財政的有限，供職于養老機構的工作人員的報酬較低，經營這類機構的法人較少，這樣各市町村的事務所的數量就極不均衡。

（二）民間養老護理服務難以滿足社會需要

由于民間養老護理服務機構眾多，但一般規模都比較小，一部分利用者長期寄宿于這些養老護理服務機構，使得最初的以短期寄宿為目的的規劃目標不能達成，也就是說其應有的所謂小規模多功能的目的不能得到很好的實現。另外，因為機構的利用費用是定額的，所以一部分人如果隨意地頻繁使用，這樣在小范圍內的與其他利用者的關系就比較難以處理，這樣也使得護理服務機構成為不易利用的設施。這些都是由于日本養老護理服務機構規模小，服務內容過于分散所造成的。

（三）特別養護類老人院資源奇缺

在各類養老護理服務機構中，特別養護老人院的供給與需求呈現明顯不對稱狀況，有些地方甚至出現以年為單位的排隊等候現象。據有關資料表明，全日本約有40萬人左右在等待入住特別養護老人院。日本厚生勞動省計劃到2012年3月為止將護理療養型醫療設施轉換成醫療療養病床、護理療養型老人保健設施、護理老年人保健設施、護理老人福利設施等設施中的任何一種，但是護理療養病床只有很少一部分能進行轉換，真正要實現這個目標可能要延期到2018年。

（四）諸多養老機構管理經營違法

日本的護理保險是從2000年開始的，但這一制度在財務管理方面并不是無懈可擊的，不少不法分子通過各種手段騙取保險費用。據調查從2000年到2009年的十年時間，由于不法機構經營者在護理報酬方面的架空報賬和虛假報賬使得全部日本市町村返還金額超過98億日元，而且到了2011年2月才發現其中的10億日元的損失是根本無法追討回收的。而在2009年度因為違法申報護理報酬而受到行政處罰的養老護理服務機構就達150家以上。

上述這些問題給日本的養老護理服務業帶來了較大的影響，但是總體上說日本的養老護理服務機構的運作還是比較符合規范的，尤其是民間養老護理服務機構為緩解日本老齡化社會的安定與發展作出了貢獻。

六、日本城市民間養老服務的啟示

綜上所述，日本政府為解決養老問題在行政改革方面、財政政策方面做了大量的工作，促進了社會養老事業的形成與發展。對老齡化層度不斷提升的中國來說，我們至少有以下幾個方面可以從日本的經驗與教訓中得到啟示。

（一）不斷完善養老服務法規與制度

日本政府早在1951年就制定了《社會福祉事業法》，2000年時更名為《社會福祉法》，是日本社會福利方面的具有指導意義的重要法律。而在1963年時專為老年人制定了《老人福祉法》，這部法律是保全日本老人福祉的根本性的文本。其他還有《社會福祉法施行令》（1958年制定）、《有關高齡者醫療保障的法律》（1982年制定）、《護理保險法》（1997年制定）等。此外還有不少與社會福祉相關的法律以及相關的政策與制度，形成了一系列便于執行的制度，以便應用于實際的操作。我國雖然有《關于在全國建立城市居民最低生活保障制度的通知》、《關于企業職工養老保險制度改革的決定》以及《企業職工養老保險基金管理規定》等制度與法規，從依法養老服務的精細化、可操作的角度來講，還有很多的工作要做。

（二）加強各級政府與民間組織的相互協調

日本在養老護理服務問題上，國家與地方政府乃至于基層以及行政機構之間，有著較為密切的相互聯動和密切的協調關系，如養老護理服務過程中財政支出的協調分擔就顯示了這種相互之間的關系。國家及地方政府各司其職，承擔起各自必須承擔的責任，同時推動社會力量參與養老護理服務工作，使之成為一種產業，以此來完善老齡化社會的養老護理服務體系。同時，也要注意防止部分事業者以提供養老護理服務為名騙取錢財的現象，真正做到“老有所養”。

（三）實行養老護理服務的金融化衍生

日本的養老護理服務的社會化介入是從簡易生民保險民營化開始的，這也是日本郵政民營化改革的一個環節。簡易保險的宗旨就是為一般庶民加入小額保險成為可能，而這種郵政簡易保險金融制度的民營化，并可用于養老護理服務的支付手段，為社會低收入階層老人的享受養老護理服務的理想成為了可能。

（四）加速形成養老護理服務的產業

在2000年《護理保險法》實施以后，民間護理保險開始介入養老護理服務事業。由國家及地方政府提供資金，使護理服務事業成為產業，并以此吸引更多的人參與到養老護理服務這一行業中來。另一方面，在上個世紀90年代起，日本開設了大量社會福祉專門學校，大量培養護理服務的專業人才，上文中也指出不少機構還開設培訓班等培養和訓練相關專業人才，使受訓人員能很快地掌握護理服務技能，以至于能參與創業，開設相關的養老護理服務事務所，快速形成養老護理服務產業。同時，適當加大養老護理服務產業的投入，保證該產業能有一定的贏利，提高收入與員工待遇，這樣，老齡社會的安定向上、老人們能有尊嚴生活的理想就能成為現實。

責任編輯：王縉