H反射在肌張力評定中的臨床應用

作者簡介：徐凌嬌（1985—），女，漢族，河北省邯鄲市人，助教，康復醫學與理療學碩士，單位：北京社會管理職業學院假肢矯形康復系輔助技術教研室，研究方向：神經康復，康復教育。

中圖分類號：R744 文獻標識碼：A 文章編號：1006-026X（2013）01-0000-02

一、肌張力的定義[1]

肌張力（muscle tone）是指肌肉組織在靜息狀態下的一種不隨意的、持續的、微小的收縮，即肌肉在靜息松弛狀態下的緊張度。肌張力是維持身體各種姿勢以及正常運動的基礎。

二、肌張力的評價標準

（一）正常肌張力的評價標準：肌肉外觀應具有特定的形態；肌肉應具有中等硬度和一定的彈性；具有完成抗肢體重力及外界阻力的運動能力；將肢體被動地放在空間某一位置上，突然松手時，肢體有保持肢位不變的能力；可以維持主動肌與拮抗肌的平衡；被動運動時具有一定的彈性和輕度的抵抗。

（二）痙攣的評定標準

較常用的是修訂的Ashworth痙攣評定量表。臨床痙攣指數（Clinic Spasticity Index，CSI）一個定量評定痙攣的量表，目前主要應用于腦損傷和脊髓損傷后下肢痙攣的評定。Oswestry等級量表：主要用于評價肌張力的級別。改良Tardieu量表是一個等級量表，用于評定特定伸展速度下的肌肉反應強度（從最慢到盡可能快），同時將抓握角度也作為一項臨床評定（與閾角度相似），在評定痙攣時同時考慮到這三個變量。痙攣頻率量表包括Penn痙攣頻率量表和每天痙攣頻率量表，前者用于評定脊髓損傷患者每小時雙下肢痙攣出現的頻率，了解患者痙攣的程度。后者適用于每天的痙攣頻率評定，而非每小時的評定。

三、H反射定義

H反射最初由Hoffmann（1918）所描述，它是指次強刺激脛后神經所誘發的小腿三頭肌的反射性反應，其潛伏期與跟腱反射差不多。該反射可測定脊髓前角α運動神經元的興奮性及整個傳導通路上感覺及運動纖維的功能狀態。

四、H反射記錄部位

一般認為，由于中樞神經系統的下行抑制作用，成人只能在比目魚肌記錄到H反射，1歲以內的嬰兒由于中樞神經系統尚未發育成熟，不能有效地抑制脊髓的H反射通路，故對許多周圍神經刺激在相應的肌肉上可記錄到H反射。H反射作為一個單突觸反射，理論上，可以再任何肌肉中記錄到，只要有一根確定的神經和一塊確定的肌肉。

20世紀70年代學者發現，在大多數健康受試者的上肢記錄到橈側腕屈肌的H反射。有人發現電刺激相應的神經可在成人的橈側腕屈肌、小指展肌、脛前肌、腓骨長肌等處記錄到H反射，唯在肌肉放松狀態下不易引出，需相應的肌肉收縮以易化。但也有人在股四頭肌、拇長屈肌、橈側腕屈肌等處引出H反射且不需易化。而采用隨意收縮以易化上肢H反射的記錄，是近20年來國外臨床神經電診斷工作者經常采用的方法。H反射也受到了年齡、性別、身高、姿勢、時間、負荷等其它各種因素的影響[2]。目前國內張俊等崔寧陵等通過采用隨意收縮和計算機平均技術可以在健康成人上肢的肌肉中獲得可靠、恒定的H反射。它對于常規神經電診斷方法在探查神經病變中可以成為一項有益的補充，并逐漸被廣泛應用。

五、H反射在肌張力評定中的臨床研究

（一）H反射在臨床神經體征評估中的應用

林敏蟬[3]編譯文章，研究H反射和F波隨刺激增強的特征表現與臨床神經體征（肌肉緊張度和肌腱反射）的關系。結論：這種表現形式特征可作為CVD患者神經功能（脊神經興奮性）評定方法之一。

劉雅麗等[4]通過對24例脊髓損傷患者進行雙下肢脛神經H反射和F波檢查，同時采用Ashworth痙攣評定方法評定及記錄患肢肌張力、腱反射等，研究脊髓損傷患者下肢H反射和F波表現特征和神經體征之間的關系。結果脊髓損傷患者臨床不同時期，下肢H反射和F波的表現不同，H反射和F波的表現特征受神經體征嚴重程度的影響。結論：H反射和F波有可能作為臨床評定痙攣的客觀電生理指標，它優于主觀的Ashworth等痙攣評定方法，但尚需通過臨床觀察來完善這一指標的評定標準。

有研究測定83例腦梗塞后痙攣患者及35例健康自愿者的H反射恢復曲線，H反射交互抑制，以確定臨床參數（感覺敏感度，肌力，肌張力，腱反射）與這兩種試驗的電生理學表現的關系及臨床預后的判斷。結果顯示，腦梗塞痙攣患者上肢H反射恢復曲線有變化，而且這些變化大多與肌張力增高程度成反比，且在肌張力和腱反射之間有相關。在臨床上通過H反射檢測運動神經元在肌張力不同條件下的興奮性，可以通過H反射恢復曲線的延時變化判斷患者的預后恢復情況。Klimstra的研究有同樣結論。

（二）H反射在痙攣評估中的應用

利用H反射評定運動神經元池的興奮性通常有三個指標：H反射的最大波幅/M反應的最大波幅（Hmax/Mmax）；H反射的閾值/M反應的閾值（Hth/Mth）；H反射恢復曲線。Angel和Hoffmann及以后的其他學者提出了應用Hmax/Mmax測量被激活的運動神經元的比例，間接反映了運動神經元的興奮性。應用H反射反復多次評價腦血管病偏癱患者的肌痙攣狀況，Hmax/Mmax是高度可靠的；對于經過一段時間治療的偏癱患者的肌痙攣狀況的監測，Hmax/Mmax是非常敏感的。在中樞神經系統和上運動神經元受損者，Hmax/Mmax比值增加提示中樞運動神經元池的興奮性增高。Naghdi等研究認為H反射與Ashworth評分有明顯相關性，可反映脊髓前角α運動神經元的興奮性。H反射為研究者定量研究脊髓α運動神經元的興奮性水平（與痙攣性肌張力增高的程度相關聯）提供了幫助。

王永慧等[5]對32例痙攣期腦卒中患者進行雙側脛神經H反射檢查和患側綜合痙攣量表（composite spasticity scale，CSS）的評定，研究痙攣期腦卒中患者雙下肢脛神經H反射的變化及其和痙攣指數CSS的相關性。結果發現，和非患側比較，患側H反射潛伏期縮短，Hmax/Mmax比值增加，差異有顯著性；患側CSS評分和Hmax/Mmax比值顯著正相關，且存在直線相關關系。提示臨床可以結合Hmax/Mmax比值和H反射潛伏期來評價脊髓前角運動神經元的興奮性。在此研究中，Hmax/Mmax比值和CSS評分相關性好.由此可評價上運動神經元損傷后腓腸肌的痙攣程度，比CSS評定更客觀和量化。H反射可能成為臨床評價痙攣的客觀電生理指標，它優于主觀的Ashworth評定法和CSS評定方法。尚有其它作者對腦卒中和頸胸髓損傷患者的臨床研究顯示Hmax/Mmax比值與痙攣有密切關系。

（三）H反射在痙攣肌治療效果評估中的應用

Barzi等研究顯示，上肢節律性（1—1.5Hz）運動可以興奮肢體間神經通路活性，使脊髓控制活性增強，從而降低卒中后下肢H反射的波幅，達到治療痙攣的作用[6]。Ansari[7]等應用H反射評價卒中后應用Bobath技術治療踝跖屈，對脊髓α運動神經元興奮性的作用。結果顯示，治療前患側肢體的H反射潛伏期和Hmax/Mmax明顯高于健側，治療后兩側肢體的Hmax/Mmax差異雖無顯著性意義，但踝關節的主動和被動關節活動明顯增加，以及Ashworth分級明顯降低，說明Bobath技術對伴有肌肉痙攣的腦卒中患者的患側α運動神經元興奮性有抑制作用。

（四）H反射在探討踝關節過度跖曲導致運動功能障礙機制中的應用

有研究探討了擺動相中期與站立相中期H反射改變是否與腦卒中患者（均有一定程度的步行能力）步行時足過度跖屈有關，并與非腦卒中對照組進行比較。他們對每例受試者均測定波幅比，即Hmax/Mmax比值。雙向變量分析顯示腦卒中患者與對照組Hmax/Mmax比值最大差異出現在擺動相中期。對照組在擺動相中期Hmax明顯下降，而不是由于腦卒中組Hmax增加所致。對照組Hmax/Mmax比值改變提示H反射調整發生在擺動相中期，而不是在站立相中期。腦卒中患者喪失這種Hmax/Mmax比值調整，該比值在擺動相中期及站立相中期均增加。功能恢復良好的腦卒中患者關節運動障礙是由于在站立相中期及擺動相中期踝關節屈曲及伸展重復性喪失[34]。

臨床上對肌張力評定的方法大多是受到檢查者的主觀感覺，自我判斷力和辨別力等因素的影響，而不夠客觀。H反射作為電診斷中神經反射檢查的一種方法，比目前常用的修訂的Ashworth痙攣評定量表和臨床痙攣指數評定量表更加客觀、量化。越來越多的研究顯示H反射與臨床神經體征（肌張力，腱反射）、痙攣評定量表之間有相關性，H反射的參數還可以評定痙攣性肌張力增高患者的患側運動神經元群興奮性以及痙攣恢復程度，從而指導臨床康復治療。由此可見H反射是一項值得深入探討并應用于肌張力評定的臨床電生理檢查方法。

參考文獻

[1] 南登崑.康復醫學[M].第四版.北京：人民衛生出版社，2008，42-44.

[2] Stephane Baudry，Roger M Enoka.Influence of load type on presynaptic modulation of Ia afferent input onto two synergist muscles[J].Exp Brain Res，2009，199：83-88.

[3] 林敏嬋編譯，吳宗耀校.腦血管病患者H反射和F波隨刺激增強的特征表現[J].國外醫學·物理醫學與康復學分冊，2003，23（1）：22-23.

[4] 劉雅麗，尤春景，黃曉琳，等.脊髓損傷患者下肢脛神經H反射和F波的臨床觀察[J].中國康復，2003，18（5）：278-280.

[5] 王永慧，郭麗華，岳壽偉.腦卒中患者雙下肢H反射的變化及其與痙攣指數的相關性[J].中國康復醫學雜志，2008，23（2）：114-116.

[6] Barzi Y，Zehr EP.Rhythmic arm cycling suppresses hyperactive soleus H-reflex amplitude after stroke[J].Clin Neurophysiol，2008，119（6）： 1443-1452.

[7] Ansari NN，Naghdi S.The effect of Bobath approach on the excitability of the spinal alpha motor neurones in stroke patients with muscle spasticity[J].Electromyogr Clin Neurophysiol，2007，47（1）：29-36.