空心釘治療股骨頸骨折手術時機的臨床研究

[摘要] 目的 研究空心釘治療股骨頸骨折的臨床效果，分析手術時機對術后功能恢復的影響， 選取有效的治療方法。 方法 選取42例空心釘治療的股骨頸骨折患者，隨機分為急診手術組18例和擇期手術組24例。比較兩組患者的年齡、骨折分型、并發癥及術后3、6、12個月骨折愈合情況和髖關節功能，進行統計學分析。 結果 兩組患者在年齡、骨折分型及并發癥上不存在差別，急診手術組于術后3個月時在骨折愈合程度上占優勢，術后3、6個月時在髖關節功能改善上占優勢，其余時間段兩組均無明顯差別。 結論 急診手術組早期髖關節功能恢復及骨折愈合情況比擇期手術組更有優勢，急診手術可改善早期功能恢復，但對最終恢復情況并無影響。

[關鍵詞] 股骨頸骨折；空心釘治療；急診手術；擇期手術

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）03-0135-03

股骨頸骨折是指以髖部疼痛、腹股溝中點附近有壓痛和縱向叩擊痛為主要表現的股骨頭下至股骨頸基底部骨折，是一種臨床上較常見的骨折類型，發病率不到全身骨折的5%，但占髖部骨折一多半的比例[1]。此類患者大多是老年人，均伴有不同程度的骨質疏松及慢性心、肺疾病、糖尿病、腦血管后遺癥等一些合并癥，給股骨頸骨折的治療帶來極大的困難，影響骨折愈合以及髖關節功能恢復的效果。空心釘內固定治療股骨頸骨折是臨床上一種較常用的方法，空心釘治療具有手術時間短、出血量少、損傷小、費用相對低廉等特點[2]，對治療股骨頸骨折有著極大幫助，大大提高了治療效果，對預防高齡患者股骨頭壞死也有一定的幫助，但對青壯年患者及嚴重移位的骨折類型仍存在局限性[3]。急診手術與擇期手術是針對空心釘治療手術兩個不同時機的治療方法，本文根據兩種不同時機的治療，探究不同手術時機對骨折愈合、髖關節功能恢復以及股骨頭壞死的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年5月～2011年4月我院骨科收治的42例經確診為股骨頸骨折并準備行空心釘內固定手術的患者，所有患者隨機分組。18例于24 h內進行手術的患者作為觀察組（急診手術組），其中男10例，女8例，年齡50～77歲，平均（65.23±3.21）歲，骨折分型采用Garden分型，其中GardenⅠ型（不全骨折）、Ⅱ型（完全骨折，沒有移位）共8例，GardenⅢ型（完全骨折、部分移位）、Ⅳ型（完全骨折、完全移位）共10例；另外24例于骨折后1～10 d內進行手術的患者作為對照組（擇期手術組），其中男11例，女13例，年齡55～75歲，平均（66.78±4.89）歲，骨折分型：GardenⅠ、Ⅱ型共10例，GardenⅢ、Ⅳ型共14例。

1.2 治療方法

1.2.1 觀察組（急診手術組）治療常規 （1）術前準備 入院后立即對患者股骨頸骨折給予固定或牽引，完善急診術前準備，需詳細了解患者病史、排除手術禁忌證，手術在外傷后24 h之內完成。送手術室，在術前半小時使用抗生素預防感染。（2）治療操作方法 均采用閉合復位法，患者麻醉后置牽引床，對患肢進行內收內旋牽引， 于C型臂電視X線機監控下觀察復位情況[4]。取股骨近端外側切口長約5 cm，切開皮膚、皮下組織、筋膜等至骨面，充分顯露大粗隆外側骨面，于大粗隆下沿股骨頸向股骨頭方向打入第一根導針，用C型臂電視X線機進行正側位透視，觀察導針在股骨頸內所在的位置及角度，確保導針在冠狀面及矢狀面上均位于股骨頸中央略偏下位置，調節針尖位置于股骨頭關節面下約0.5～1 cm處，利用定位器平行鉆入另外兩根導針，3根導針的鉆入點呈倒三角形[5]。采用空心鉆沿3根導針擴孔并分別擰入空心拉力螺釘，釘尖深度最好到達關節軟骨下5～6 cm處[6]，再次進行透視，確認螺釘位置以及深度，滿意后去除導針，縫合切口，手術完畢。（3）術后處理 術后常規預防感染，抗凝5～7 d，將患肢抬高15°，并置外展中立位，穿防旋鞋固定2周。術后2 d后，可指導患者在床上行股四頭肌收縮功能鍛煉，6周后可扶拐或助步器輔助下部分負重，6或12周內可負重15 kg，12～14周內30 kg，13～16周內完全負重，，視內固定穩定情況及骨質疏松情況對負重進行調整[7]。

1.2.2 對照組（擇期手術組）治療常規 （1）術前準備 入院后對患者股骨頸骨折給予固定，進行常規牽引，牽引重量不超過患者自身重量的1/8。做好系統的各項檢查，積極處理合并基礎疾病，待患者病情穩定，排除手術禁忌證，于受傷后10 d內進行內固定手術治療。（2）治療操作方法 對照組手術治療方法與觀察組治療方法一致。（3）術后處理 對照組術后處理方法與觀察組術后處理方法一致。

1.3 隨訪記錄

于患者術后3、6、12個月進行隨訪，通過X片及查體觀察骨折愈合情況（骨折臨床愈合的標準為：局部無反常活動，無壓痛及縱向叩擊痛，X片顯示骨折線模糊，有連續性骨痂通過骨折線）。以Harris評分[8]為標準，評價患者髖關節功能改善及股骨頭壞死的情況。同時記錄患者術后及隨訪時所出現并發癥的情況，術后并發癥主要分為早期并發癥和晚期并發癥，早期并發癥是指在骨折手術后半年內出現需要再次住院處理的并發癥，主要為切口感染、肺部感染、褥瘡、泌尿系統感染、深靜脈血栓形成等，晚期并發癥為骨折手術后半年以上出現，主要為內固定松動滑出、骨折端移位、股骨頭壞死等。

1.4 統計學處理

應用IBM SPSS Statistics 20軟件進行數據處理，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗。P < 0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者年齡及Garden分型比較

通過統計分析，觀察組平均年齡（65.23±3.21）歲，對照組平均年齡（66.78±4.89）歲。觀察組共有GardenⅠ、Ⅱ型病例8例，GardenⅢ、Ⅳ型病例10例；對照組共有GardenⅠ、Ⅱ型病例10例，GardenⅢ、Ⅳ型病例14例。兩組樣本在年齡分布以及骨折Garden分型上差異均無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組年齡、Garden分型比較

2.2 術后并發癥的比較

觀察組共出現2例早期并發癥及3例晚期并發癥，對照組共出現8例早期并發癥及5例晚期并發癥。兩組在早期并發癥和晚期并發癥的發生率上差異均無明顯統計學意義（P > 0.05）。見表2。

表2 觀察組與對照組術后并發癥的比較（n）

2.3 兩組患者骨折愈合情況的比較

在術后3個月時，觀察組有9例愈合，對照組有4例愈合；在術后6個月時，觀察組有16例愈合，對照組有21例愈合；在術后12個月時，觀察組全部愈合，對照組有1例未愈合。在術后3個月時，觀察組與對照組的骨折愈合率方面差異存在統計學意義（P < 0.05）；而在6個月及12個月時，兩組之間差異無統計學意義（P > 0.05）。見表3。

2.4 兩組患者Harris髖關節評分的比較

在術后3個月時，觀察組平均Harris髖關節功能評分為（61.42±17.23）分，對照組平均Harris髖關節功能評分為（48.12±12.98）分；在術后6個月時，觀察組平均Harris髖關節功能評分為（85.45±12.35）分，對照組平均Harris髖關節功能評分為（74.72±14.32）分；在術后12個月時，觀察組平均Harris髖關節功能評分為（89.45±3.51）分，對照組平均Harris髖關節功能評分為（89.21±6.54）分。觀察組與對照組在術后3、6個月時在Harris髖關節功能評分上差異存在統計學意義，（P < 0.05）；在術后12個月時，兩組在Harris髖關節功能評分上組間差異無統計學意義，（P > 0.05）。見表3。

3 討論

股骨頸骨折多發生于老年人，因為老年人骨質疏松、股骨頸又為應力集中部位，輕微跌倒的低能量損傷即可發生骨折。老年人因髖周肌肉群退變、反應遲鈍或遭受嚴重外傷等，易導致股骨頸斷裂，經X線片或三維CT可明確骨折部位、形態以及移位情況[9]。股骨頸骨折手術的最佳時機一直都是醫生、患者、家屬等共同關注的問題。

因高齡患者常伴有不同程度的骨質疏松以及多種基礎疾病或內科合并癥，需盡早進行復位固定，縮短術前臥床時間，減少臥床所致的墜積性肺炎、深靜脈血栓形成等不良后果。許多學者認為盡早采用空心釘內固定手術治療股骨頸骨折可大大改善術后患者恢復情況[10]。一些臨床研究表明，骨折延遲復位可導致股骨頭遭到破壞的血供不能及時恢復，同時使關節囊及滑膜扭曲折疊，促進血液瘀阻，囊內壓力增高，從而導致血液供應及回流阻礙，甚至局部血管栓塞，不利于骨折的愈合[11]。有學者認為早期手術有利于減輕患者骨折后血管扭曲、變形、受壓、痙攣等癥狀，恢復頸升動脈尚存的血運，可望提升骨折愈合率，大大降低晚期股骨頭壞死率，在受傷24 h內完成手術治療，效果最佳，骨折愈合率75%以上[12，13]。但在實際工作中，由于高齡患者常常合并諸多基礎疾病，對于手術的風險及禁忌證需要仔細評估，同時對相關疾病進行治療及控制。對股骨頸骨折行急診手術存在一定風險及困難，而且，一些研究認為急癥手術能否提高愈合率、降低股骨頭壞死率以及提高髖關節功能等方面臨床依據不足[14]。目前臨床公認的是，抓緊時間盡快做好術前準備和檢查，盡早實行手術治療，有利于患者術后恢復、提高愈合率[15]。關于患者術后的負重鍛煉時機亦是頗為矛盾之處，目前大部分學者認為股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死的原因是多方面的，除患者年齡、骨折類型以及操作水平外，與術后的負重時間有著緊密聯系，因此主張晚期負重。如果負重過早、活動范圍過度，可導致距支點近者因受壓力過大首先退釘，退至骨折線以下造成不愈合，引發股骨頭壞死[16，17]。但近來的觀點認為過晚負重可導致股骨頭壞死的發生率升高[18，19]，同時長期臥床可導致肺炎、褥瘡及泌尿系統感染，引發肌肉萎縮、深靜脈血栓形成、關節僵硬等不良后果，甚至死亡[20]，而在安全范圍內的早期負重則可有效改善髖關節功能[21]。因此，骨折的早期愈合可以促使患者盡快負重鍛煉，有效減少并發癥的發生。

結合本研究，觀察組與治療組樣本在年齡分布以及Garden分型上差異均無統計學意義，可以認為兩組患者在年齡及病情嚴重程度上不會對最終治療結果造成差異，因此患者最終的骨折愈合以及功能恢復情況受到不同的手術時機選擇的影響。在骨折愈合方面，觀察組與對照組的骨折愈合情況差異存在統計學意義，可以認為急診手術可以促進股骨頸骨折的早期愈合。而在6個月及12個月時，兩組之間的骨折愈合情況就不存在明顯的差異，說明兩種手術時機的選擇對于骨折的最終愈合而言差別不大。在髖關節功能恢復方面，研究表明，分別在術后3個月和6個月時，急診手術組患者髖關節功能恢復明顯優于擇期手術組，但在12個月時，兩者之間的恢復情況已差別不大。在術后并發癥方面，雖然觀察組和對照組的早期并發癥和晚期并發癥均無明顯統計學意義，觀察組未能在減少股骨頭壞死等晚期并發癥方面取得優勢，不過在早期并發癥方面，考慮本研究樣本量偏小，可能會對統計結果造成影響。我們發現兩組在早期并發癥方面對比，P值較接近0.05，這說明觀察組的治療方法一定程度上可以減少術后早期并發癥的發生，期待今后進行進一步大樣本量和長時間隨訪研究對此問題進行探討。

通過分析以上結果，觀察組患者早期髖關節功能恢復及術后骨折的愈合情況要比對照組更有優勢，急診手術盡管對股骨頸骨折最終愈合情況并無影響，但卻極大減輕了疾病帶給患者的疼痛感，改善了早期的功能恢復。綜上所述，對股骨頸骨折患者盡快實行空心釘內固定手術，可有效改善術后早期的愈合以及髖關節功能恢復情況，骨折早期愈合又使盡早地進行負重鍛煉成為可能，亦可避免長期臥床所導致的諸多并發癥。

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（收稿日期：2012-08-02）