基層醫院開展胎兒產前超聲檢查的臨床價值

[摘要] 目的 探討基層醫院開展胎兒產前超聲檢查的臨床價值。 方法 回顧性分析我院2010年2月～2012年1月在筆者所在醫院經產前超聲檢查17 610例孕婦的檢查資料。 結果 共檢出128例胎兒畸形，漏診8例，漏診率為5.88%。漏診主要為心臟畸形、生殖器畸形及指趾畸形。 結論 基層醫院嚴格執行產前超聲篩查技術規程可有效地降低畸形兒的出生率及漏診率。

[關鍵詞] 產前超聲；畸形胎兒；基層醫院；優生學

[中圖分類號] R445.1；R714.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）03-0155-02

胎兒畸形是指胚胎在發育過程中由于各種內、外因素所引起的胎兒形態、結構、生理功能異常發育的先天性畸形[1]。我國每年出生先天畸形胎兒（20～30）萬，約占總出生人口的4%～6%[2]。產前超聲檢查是篩查胎兒結構畸形的非侵入性和無創傷性的影像學方法，對防止嚴重畸形兒出生有重要的意義。基層醫院面向廣大農村及流動人口，對該出生缺陷的高發人群進行胎兒產前檢查是干預工作的重點及難點。我院通過積極培訓產前超聲技術人員、增加及提高設備配置、嚴格執行產前超聲檢查規范，在胎兒畸形的檢出上獲得很大提高。本文對我院實行產前檢查中的常規超聲檢出情況進行了總結分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年2月～2012年1月在筆者所在醫院經產前胎兒畸形超聲檢查17 610例孕婦，超聲診斷為胎兒畸形的128例。128例產婦的年齡20～43歲，平均（28.3±5.6）歲。

1.2 儀器方法

使用日本 ALOKA a10、ALOKA 3500 彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5 ～3.5 MHz。17 610例孕婦產前超聲檢查均由經過產前超聲篩查技術培訓的醫師，嚴格按照超聲診斷規范進行操作：①對每例胎兒按順序掃查各器官的正常標準切面，檢查胎兒有無異常聲像。②胎兒心臟結構采用四腔心頭側偏轉法[3]快速篩查。③胎兒肢體檢查采用連續順序追蹤掃查法[4]，在胎兒體位多變狀態下快速、完整、準確完成檢查。④胎兒顏面部畸形采用三平面正交超聲掃查法[5]篩查。

2 結果

本組17 610例孕婦在超聲檢查中，共檢出128例胎兒畸形，胎兒畸形排在順位前兩位的依次是神經系統畸形、唇腭裂；心臟畸形與肢體發育異常并列第三位，頸部囊狀淋巴管瘤居第四位。其中27例為多發性畸形，漏診8例，漏診率為5.88%。漏診為小室缺3例，指趾畸形3例，生殖器畸形1例，一側腎發育不良1例。

3 討論

3.1 產前超聲對胎兒畸形的診斷價值

先天性胎兒畸形種類繁多，幾乎胎兒的所有系統均可受累。超聲檢查是篩查胎兒結構畸形的非侵入性和無創傷性的影像學方法，是我國出生缺陷干預二級預防措施中的重要組成部分，具有無輻射、無創傷、安全方便、可動態觀察及反復查看等優點，已成為臨床診斷胎兒畸形的首選方法。產前超聲檢查可診斷多種類型的胎兒畸形，隨著超聲技術發展，圖像質量不斷提高，能發現更多的胎兒發育異常。基層醫院面向廣大農村及流動人口，對該出生缺陷的高發人群進行胎兒產前檢查是干預工作的重點及難點，對減少畸形兒的出生、提高我國出生人口的質量起著非常重要的作用。

3.2 產前超聲檢查診斷胎兒畸形注意事項

①對于操作者而言，多普勒超聲檢查時，聲波能量可引起組織溫度升高，一般檢查時間應控制在10 min左右，對眼睛等敏感部位時間要更少。②對于孕婦而言，要選擇好孕周，產科超聲檢查的3個重點時間段是10～14周、18～24周和32～36周。研究顯示不同類型的胎兒畸形在不同的孕周形成并表現，因此熟悉胎兒發育異常的出現時間規律有助于對胎兒異常做出正確的產前診斷及詮釋[6]。所以建議孕婦最好不要錯過這3個時期進行檢查。正常顱骨可從妊娠9周辨出，12周顱骨清楚，90%的無腦兒可在此期發現[7]。本組資料中，神經系統的畸形有42例，較為多見，其中15例為無腦兒，均在孕11～13周檢出。脊柱裂在孕17～18周，腦積水在孕20周后可顯示，小腦畸形在孕28～32周，先天性心臟缺損在孕18周以后可以確診，消化道畸形在孕15周可結合典型聲像圖做出診斷；孕20周前胎兒腎盂擴張≥5 mm，孕20～30周腎盂擴張≥8 mm，孕30周以后腎盂擴張≥10 mm或出現腎小盞擴張，均可作為腎積水的診斷標準[1]。③檢查者一定要按順序對各系統、各器官逐個認真細致地進行多切面掃查，當檢查出一處畸形時，還要注意有無合并其他畸形。超聲篩查要嚴格按規范操作程序進行，胎兒篩查醫師既不要重復檢查又要不漏掉檢查項目。對心臟采用四腔心頭側偏轉法，對胎兒肢體檢查應采用連續順序追蹤法（SCSA）進行排查[8]，可在胎兒體位多變的狀態下快速、完整、準確地完成檢查。顏面部運用三平面正交超聲掃查法，可有效篩查胎兒顏面部畸形，提高陽性檢出率。④羊水過多或過少時應引起注意，進行系統全面檢查。胎兒畸形約有20%～30%合并羊水過多或過少。當遇羊水多時，要考慮兩大原因，首先考慮有無神經系統畸形，如無腦兒、脊柱裂等；其次要考慮有無消化系統畸形，如高位胃腸道閉鎖、羊膜帶綜合征等。消化道異常因吞咽、消化和吸收功能障礙，可伴羊水過多。羊水少時，要考慮有無泌尿系統畸形。因為泌尿系統異常引起腎功能障礙時，常伴羊水過少。培養正確的臨床思維方式可以引導超聲檢查者對相關臟器做進一步認真掃查，排除畸形。

3.3 基層醫院產前超聲檢查診斷胎兒畸形的體會

相關產科超聲檢查技術指南要求基層醫院進行Ⅰ級和Ⅱ級胎兒產前超聲檢查，但受檢者往往并不滿足于必須檢出6種致死性畸形的診斷水平，而是提出更高的要求，目前多數基層醫院面臨一種兩難局面：一方面設備及人員配置有限，另一方面受檢人數龐大，檢查質量要求高。雖然近年胎兒畸形檢出率不斷提高，但由于超聲儀器配置及操作者水平等問題，各級基層醫院的胎兒畸形檢出率與專業化大型醫院相比有一定的差距。近年我院通過加強儀器設備硬件建設及專業技術人員培訓，嚴格執行產前超聲檢查規范等措施，使常規產前超聲檢查胎兒畸形的檢出率與專業化大醫院接近。本文結果顯示產前篩查漏診8例，漏診率為5.88%，明顯低于周愛霞等[6]報道的12.0%，與黃瓊輝等[9]報道的4.70%接近，說明我院常規產前超聲檢查診斷技術已達較高水平。本研究產前檢查中漏診8例，主要為指趾小畸形、小室缺及生殖器畸形漏診。分析原因為：指趾小畸形漏診原因主要是胎兒時期手部多呈握拳狀態，并在晚期受胎體遮擋，影響觀察所致；小室缺漏診主要是心臟室間隔顯示受胎位影響、缺損微小、分流少、流速低所致，彩流顯示不理想造成；生殖器畸形表現為陰莖短小，陰囊發育不良，似大陰唇改變，漏診主要原因是生殖器部位隱藏，同時該患兒為多發畸形，檢查過程中注意力集中在其它異常部位的觀察，忽略生殖器的顯示。因此實施動態觀察胎兒及多次復查，掌握形態變化與孕周增加的關系，在超聲產前篩查中至關重要。超聲診斷技術只是產前篩查其中的一個項目，存在一定的客觀局限性，胎兒各部位形態結構的顯示容易受孕周、胎位、羊水、胎動等的影響，操作者應遵循從整體到局部、從上到下的檢查順序，認真仔細地進行多角度、多切面的掃查，以提高畸形胎兒診斷水平。若基層醫院在胎兒檢查中有陽性發現或遇有疑問應及時轉診至授權產前診斷的上級醫院進行Ⅲ級產前超聲檢查，并行產前咨詢，把畸形胎兒的出生率降到最低，以達到優生的目的。

[參考文獻]

[1] 李勝利. 胎兒畸形產前超聲診斷學[M]. 北京：人民軍醫出版社，2004：383-384.

[2] 國務院辦公廳文件. 關于做好提高出生人口素質工作的意見[S]. 國辦發[1999]15號.

[3] 李勝利， 歐陽淑媛， 陳瑛， 等. 四腔心平面頭側偏斜快速篩查胎兒先天性心臟畸形[J]. 中華醫學超聲雜志，2005，14（8）：594-596.

[4] 李勝利，歐陽淑媛，陳瑛，等. 連續順序追蹤超聲法檢測胎兒肢體畸形[J]. 中華婦產科雜志，2003，38（5）：267-269.

[5] 王海燕， 楊艷紅. 基層醫院提高胎兒畸形產前超聲篩查陽性率的經驗[J]. 中華醫學超聲雜志（電子版），2011， 8（1）： 89-90.

[6] 周愛霞， 王嘉悅. 產前超聲檢查在基層醫院胎兒畸形篩查中的應用[J]. 中國婦幼保健， 2008， 23（36）：5164-5165.

[7] 閆凡芬， 唐龍國， 廷英， 等. 6375例中晚期孕婦胎兒畸形產前篩查超聲診斷分析[J]. 中國優生與遺傳學雜志， 2005，13（10）：92-93.

[8] 陳桃英，車國卿，闞玉琦. 按順序排查法超聲診斷胎兒畸形[J]. 中國超聲診斷雜志， 2006， 7（8）：5-7.

[9] 黃瓊暉，宋曉紅. 基層醫院開展產前超聲篩查的臨床價值分析[J]. 中國醫藥科學，2011，1（24）：155-156.

（收稿日期：2012-12-03）