頸動脈內膜剝脫術在頸內動脈完全閉塞患者治療中的應用

[摘要] 目的 總結頸動脈內膜剝脫術（CEA）治療頸內動脈完全閉塞的經驗。 方法 25例頸內動脈完全閉塞患者行CEA，術中切除標本送病理，術后定期復查，長期隨訪。 結果 術中即時成功率為88%；術后30 d內無死亡病例；7例出現并發癥，經治療均好轉；術后平均隨訪9個月，20例手術后頸動脈通暢患者癥狀均有不同程度改善，余5例頸動脈閉塞患者癥狀無明顯改善或加重。 結論 CEA治療頸內動脈完全閉塞安全有效，能夠改善腦缺血引起的癥狀和預防缺血性腦卒中。

[關鍵詞] 頸動脈內膜剝脫術；頸內動脈完全閉塞；腦卒中

[中圖分類號] R651.2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）03-0046-03

自1953年Debakey為頸內動脈完全閉塞患者行頸動脈內膜剝脫術（carotid endarterectomy， CEA）并成功重建血流后，后續有不少文獻報道類似手術，并證實確有部分患者從中受益[1]。但該術式的確切療效一直存在爭議，直至上世紀90年代初一系列前瞻性臨床研究才證實CEA對頸動脈狹窄是一種安全有效的方法，療效優于藥物治療[2]。但對其在頸內動脈完全閉塞中的應用目前仍存在爭議。本研究總結了本院血管外科2005年9月～2011年9月行CEA的25例頸內動脈動脈完全閉塞患者的診治情況，以期為今后的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組頸內動脈完全閉塞患者25例，男20例，女5例；平均年齡61（49～76）歲；均為單側頸內動脈完全閉塞，其中左側13例，右側12例；伴對側頸動脈硬化狹窄14例，其中狹窄率<60% 12例，≥60% 2例；18例（72%）患者有新發腦缺血，其中腦梗死10例（腔隙性腦梗死7例），短暫性腦缺血發作8例；合并高血壓23例，合并糖尿病16例，合并心肌缺血心電圖表現22例，吸煙者17例。入院時患者主要癥狀有頭暈（8例）、頭痛（2例）、一過性黑曚（6例）、視物模糊（10例）、言語障礙（5例）、肢體感覺和（或）運動障礙（11例），合并2種或以上癥狀者14例，癥狀始發或加重于2周內16例。

1.2 術前準備

25例患者均行頸部彩超、CTA（圖1）或MRA評估頸部動脈通暢情況及顱內Willis環代償情況，均行頭顱CT和頭部MRI了解顱內情況，部分患者行頭顱MRA和磁共振腦灌注成像了解顱內血管及灌注情況。除進行常規準備外，術前還需處理相關基礎性疾病，使患者基礎性疾病穩定。所有患者術前7～10 d均停用抗血小板聚集藥物，并以低分子肝素針代替，術前1～2 d停用低分子肝素針。

1.3 手術方法

手術均優先處理閉塞側?？诓迦砺樽?，仰臥位，頭偏向對側，取患側胸鎖乳突肌前緣斜切口，長約10 cm，游離顯露頸總、頸內、頸外動脈及甲狀腺上動脈，分別置阻斷帶備用。全身肝素化后，血管鉗依次阻斷頸總、頸外和甲狀腺上動脈，用11號尖刀片切開頸總動脈前壁，用Potts剪自血管切口處向上下剪開頸總至頸內動脈前壁，小心剝出頸內、頸總、頸外動脈內粥樣硬化斑塊及內膜（圖2），如術前患者相關影像學檢查提示頸內動脈閉塞至顱內段或剝脫斑塊后無明顯回血，用2F或3F Forgarty取栓管取栓，回血良好后置頸內動脈阻斷鉗，肝素鹽水反復沖洗，以5-0或6-0 plolene線連續縫合血管切口及固定內膜。排氣后依次松開頸外、頸總阻斷鉗，最后緩慢松開頸內動脈阻斷鉗，關閉切口并放置引流管。切除標本送病理。術后處理：術后均至ICU常規監護24 h，血壓控制在低于術前平均血壓20%左右，術后使用低分子肝素針5 000 U，每12小時1次，出院前過渡到腸溶阿司匹林片和氯吡格雷片雙抗血小板治療，并長期服用。

圖2 術中剝離的斑塊

2 結果

2.1 手術結果

25例均行傳統CEA，其中輔助應用Forgaty取栓管9例。平均頸動脈阻斷時間21（13～30）min。術后30 d無死亡病例。術中通過回血判斷即時成功20例（88%）。16例新發癥狀者均獲得成功。術中出現并發癥7例，5例為腦高灌注綜合征，經脫水、降顱壓等治療于3～4 d恢復；2例出現皮下血腫，其中1例因壓迫產生呼吸困難，給予拆除部分縫線、清除血腫及引流后恢復，1例出現伸舌偏斜及輕度構音障礙，給予營養神經等對癥治療，出院時自行恢復。

2.2 病理結果

25例標本均為動脈粥樣硬化斑塊，其中合并潰瘍13例，合并血栓20例（紅色血栓13例，白色血栓7例）。

2.3 隨訪結果

所有患者均于術后10 d復查頸部CTA（圖3），1、3、6、12個月及以后每年行頸動脈彩超復查，觀察術后頸動脈有無再狹窄、血栓形成及腦缺血事件。25例患者術后平均隨訪9（3～40）個月，1例因心肌梗死于術后3個月死亡。20例患者癥狀較手術前均明顯好轉；5例頸內動脈閉塞患者中，1例術后6個月死于大面積腦梗死，3例術后癥狀無明顯改善，1例記憶力明顯減退。

圖3 右頸動脈硬化閉塞患者術后10 d復查頸部CTA圖像顯示原閉塞處通暢良好

3 討論

CEA是目前公認的治療缺血性腦卒中的有效方法[3]。頸內動脈閉塞發生率在有癥狀頸動脈狹窄人群中約占15%[4]。以往認為，頸內動脈閉塞患者不會發生缺血性腦卒中，但最新研究[5]表明頸內動脈閉塞后仍可發生缺血性腦卒中，尤其是癥狀性頸內動脈閉塞患者有較高發生率。作者認為，有癥狀頸內動脈閉塞患者，特別是伴有對側頸內動脈重度狹窄者，應積極接受手術，有效建立患側頸動脈血運，從而降低治療對側病變時的風險，以免后續發生更嚴重的疾病[6]。頸內動脈閉塞形成的主要原因包括重度狹窄頸動脈病變部位血栓形成導致血管閉塞、頸動脈粥樣硬化斑塊內出血、頸內動脈夾層至血栓形成等。有研究發現有癥狀頸動脈重度狹窄患者如能在最新缺血事件發生2周內行手術治療，則能獲得最大益處，且手術難度小[7]。這與本研究結果類似。而慢性頸內動脈閉塞病變形成時間過長，紅色血栓逐漸機化、纖維化、鈣化，使頸動脈變細、血栓與頸動脈粘連過緊，則不能輕易地切除和取出。故懷疑頸動脈急性閉塞時，應積極術前檢查，明確診斷后盡早手術，以免錯過了最佳時間。

本研究大部分病例通過單純的CEA就能達到療效，其中數例取出的斑塊及血栓呈鼠尾狀，最長達13 cm，而針對頸內動脈病變段較長或CEA后無回血或回血不滿意的9例病變采用了Forgaty取栓管取栓，同時擴張因閉塞而廢用性萎縮的頸動脈顱內段，提高手術療效。應用Forgaty導管的缺點是可能使血栓移位導致腦缺血性疾病的發生和頸動脈顱內段破裂出血。本組患者中未發生腦血管意外事件，可能與應用取栓管時操作較為輕柔和取栓管進入深度的控制有關，取栓管僅可進入顱底，不可強行再向上，一般距頸動脈分叉處10 cm左右。高灌注綜合征是CEA的主要并發癥，是腦血管意外的基礎，?？砂l展為腦水腫、腦梗死、腦出血。該類患者應常規給予脫水、降顱壓處理，使患者在血壓平穩的狀態下蘇醒，并嚴格檢查神經系統情況，以免病情加重。本研究中5例發生高灌注綜合征者經對癥處理后均于3～4 d恢復。另外，對于術后患者癥狀無明顯改善甚至加重者，應給予動脈硬化二級預防，從而延緩動脈粥樣硬化繼續發展、避免急性腦血管意外的發生，本組5例治療未獲成功者中2例疾病進展者進行了該預防。

總之，CEA治療頸內動脈完全閉塞安全有效，能夠改善腦缺血引起的癥狀和預防缺血性腦卒中，但由于樣本量偏小和隨訪時間偏短仍具有一定局限性，尚需進一步研究證實。

[參考文獻]

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（收稿日期：2012-08-02）