王雪峰教授治療小兒慢性咳嗽用藥規律分析

張秀英，王雪峰，楊曉蕾

慢性咳嗽是咳嗽癥狀持續>4周。從病因角度看，慢性咳嗽分為特異性咳嗽和非特異性咳嗽，前者指咳嗽是某些診斷明確疾病的癥狀之一，如百日咳、肺結核、哮喘等；后者是指咳嗽為主要或惟一表現、X線胸片未見異常的慢性咳嗽。目前臨床上的慢性咳嗽就是指這一類咳嗽[1]。其常見的病因有呼吸道感染與感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、胃食管反流性咳嗽。臨床常見的中醫證型有虛實夾雜、肝火犯肺、肺竅不利、肺胃之氣上逆等證。針對小兒慢性咳嗽王雪峰教授治驗甚眾，其辨證論治及選方用藥有其獨到的見解。本研究通過收集整理王雪峰教授治療慢性咳嗽處方507首，建立系統數據庫，對數據進行分析，探討王雪峰教授診療小兒慢性咳嗽的辨證規律及用藥經驗，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 收集整理2011-04/2014-03遼寧中醫藥大學附屬醫院兒科專家門診王雪峰教授臨證治療小兒慢性咳嗽醫案處方507首。

1.2 診斷標準 參照《兒童慢性咳嗽診斷與治療指南》中關于慢性咳嗽的診斷標準[2]。

1.3 中藥歸類標準 中藥的性、味、歸經和功能分類參照全國高等中醫藥院校規劃教材《中藥學》[3]和《中藥大辭典》[4]。若一味藥有數種歸經者，按數種歸經統計。

1.4 納入標準 (1)符合慢性咳嗽的診斷標準；(2)年齡在1～14周歲。

1.5 排除標準 (1)肺結核引起的慢性咳嗽；(2)異物吸入引起及先天性疾病引起的慢性咳嗽；(3)合并有其他系統疾患者。

1.6 錄入方法 將入選的小兒慢性咳嗽醫案處方507首依次錄入數據庫，并將處方中出現的別名統一為常用名，如生軍統一為生大黃；飲片炮制品生熟分開錄入，如生甘草，炙甘草；處方中部分藥物常以藥對形式出現，如生龍骨、生牡蠣，錄入過程中均分開錄入；處方中部分藥物以不同藥用部位入藥，亦分開錄入。錄入后進行歸類統計分析。

1.7 觀察指標 觀察藥物的使用頻率、性味、歸經、及功效。

1.8 統計學方法 將采集到的醫案錄入數據庫，采用統計軟件SPSS 17.0進行統計分析。

2 結果

2.1 使用藥物的頻率情況 納入的507首處方中共使用中藥67味，其中使用頻率最高的為89.55%，使用頻率最低的為0.19%，選取使用頻率大于1%的中藥進行分析，共計60味。其中使用頻率>50%的藥物共11味。使用頻率20%～50%的藥物共有13味，使用頻率10%～20%的藥物共10味，使用頻率<10%的藥物的藥物共26味。見表1,2,3，4。

表1 使用頻率>50%的藥物情況

表2 使用頻率20%～40%的藥物情況

表3 使用頻率10%～20%的藥物情況

表4 使用頻率<10%的藥物

2.2 常用藥物的性、味、歸經規律分部情況 見表5，6。

表5 藥物性、味頻數及頻率

表6 藥物歸經頻數及頻率

表5，6結果顯示，藥物的四性中，寒性藥居首，其次為溫性、平性藥；使用頻率最少藥性為涼性藥。藥物五味中，甘、苦、辛味頻次較多，酸、淡、咸、澀味較少。咳嗽藥物歸經方面，歸肺經的味數最多；其次為歸胃經、心經、肝經、腎經、脾經、大腸經。

2.3 常用藥物的功效歸類 見表7。

表7 藥物的功效歸類分布(%)

表7結果顯示，累計頻數在1 000以上的為化痰止咳平喘藥及清熱藥，其次為補虛、解表、消食、安神、平肝熄風、利水滲濕、收澀藥。

3 討論

慢性咳嗽發病率近年來呈現增高趨勢，是兒科門診就診最常見的原因之一。臨床上通常將以咳嗽為惟一癥狀或主要癥狀，胸部X線檢查無明顯異常者稱為不明原因慢性咳嗽。由于其病因復雜，且臨床表現缺乏特征性，常造成誤診、漏診，或被忽視。筆者師從王雪峰教授，管窺王教授治療小兒慢性咳嗽的用藥特點及對方藥的把握，體會到宣肅肺氣以止咳為主，藥性以微寒，藥味以苦辛。其次以清熱解表、降胃消食、補虛淡滲、行氣活血等來概括。

首先，辨證咳嗽基本病機，以宣肅肺氣止咳為主。從結果可以看出，使用頻率>50%的藥物中以止咳藥為主。藥性以微寒為主，藥味以苦味、辛味為主。《醫學三字經·咳嗽》曰“咳嗽不止于肺，而亦不離于肺也。”咳嗽的基本病機為肺失宣降，肺氣上逆。然小兒體賦“純陽”，感邪后易從火化，臨床上以熱證居多，如《幼科要略》曰：“小兒熱病最多者，以其體質屬陽，六氣著人，氣血皆化為熱，飲食不化，蘊蒸于里，亦從熱化矣”，故王雪峰教授臨證治療慢性咳嗽時擅用宣、降、清三法，正如《素問·至真要大論》曰：“熱者寒之”；《素問·臟器法時論》曰：“辛、酸、甘、苦、咸，各有所利，或散，或收、或緩、或急、或堅、或軟”，以恢復肺之正常宣肅功能。藥物常選用黃芩、前胡、炙桑白皮、炙枇杷葉、炒杏仁、桔梗等。

其次，追溯咳嗽發病之源，臟腑辨證歸經用藥。本研究除歸肺經外，亦有歸胃、心、肝、腎、脾、大腸、小腸、膀胱、心包經的藥物；從藥物的功效歸類可以看出，以化痰止咳平喘藥為主，亦有清熱藥、解表藥、消食藥、活血化瘀藥、理氣藥、利水滲濕藥、平肝熄風藥、化濕藥、開竅藥。《素問·咳論》曰：“五臟六腑皆令人咳，非獨肺也”；《育嬰家秘》曰：“氣逆上沖成咳嗽，綿延轉變入他家。”小兒慢性咳嗽的病因復雜，常見有上氣道綜合征(鼻后滴綜合征)、過敏性咳嗽(咳嗽變異性哮喘)、胃食管反流性咳嗽、感染后咳嗽等[2]。在臨證時，王雪峰教授常追溯咳嗽之源，辨證施治，如上氣道綜合征，中醫病機多從痰滯肺竅，肺竅不利立論，采用宣肺通竅之法，藥物常選用辛夷、荊芥、薄荷等；胃食管反流性咳嗽，中醫病機多從食積胃熱，肺胃之氣上逆立論，采用消食化積、降逆止咳之法，藥物常選用焦術、焦三仙(山楂、神曲、麥芽)、竹茹等；心因性咳嗽多從肝氣郁久化火犯肺論治，多選用龍骨、牡蠣、郁金、合歡、柴胡，已達解郁瀉肝之功，臨床效果頗佳。此外，針對不同病因，亦可選用活血化瘀之品。

再次，針對肺常不足特點，選用和緩炮制之品。在使用頻率>50%的藥物中止咳藥大多為炮制之品，如炙桑白皮、炙紫苑、炙枇杷葉、炙甘草等。《育嬰家秘·五臟證治總論》云：“肺亦不足，肺為嬌臟難調而易傷也”；《溫病條辨》曰：“其用藥也，稍呆則滯，稍重則傷，稍不對證則莫知其鄉”；《筆花醫鏡》曰：“久咳則傷肺金”。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，肺常不足，故在臨證選藥時需謹慎小心。王雪峰教授臨證時多兼顧小兒這一生理特點，慎重選藥，藥味以甘味為主，同時常選用藥性和緩的炮制之品，如炙桑白皮、炙枇杷葉、炒杏仁等。現代藥理研究顯示，蜜灸后的桑白皮鎮咳作用增強[5]；炙枇杷葉能顯著減少小鼠咳嗽次數[6]。從藥物性、味頻數及頻率可以看出，治療小兒慢性咳嗽，以甘味為主。補虛藥在味數、頻率及頻次上均居第三位。

最后，針對患兒特殊體質，扶正祛邪甘補淡滲。《證治匯補·痰證》曰：“脾為生痰之源，肺為貯痰之器。”特稟體質患兒先天稟賦不足，肺脾常弱，肺氣虛衰，則治節無權，水津失于輸布，凝液為痰；脾氣虛弱，不能運化水濕，濕聚為痰，上貯于肺；伏痰停聚于肺，遇外邪如環境污染、接觸花粉、螨蟲等而誘發，痰阻氣道，肺之肅降失職，肺氣上逆則咳。王雪峰教授臨證時對特稟質咳嗽多從虛實夾雜立論，治療選藥時常選用黃芪、山藥、焦術等甘淡補虛之品以扶正，同時選用茯苓等淡滲利濕之品以祛邪。

綜上，本研究通過建立王雪峰教授診治小兒慢性咳嗽病證處方數據庫，進而采用數據挖掘方法治療小兒慢性咳嗽病證用藥規律進行統計分析，初步揭示了治療小兒慢性咳嗽病證用藥特點，為總結整理王教授學術思想和臨床經驗提供了參考。

[1] 陸權,王雪峰.兒童咳嗽中西醫結合診治專家共識[J].中國實用兒科雜志，2010,25(6):439-443.

[2] 中華醫學會兒科學分會呼吸組.兒童慢性咳嗽診斷與治療指南(試行)[J].中華兒科雜志，2008,46(2):104-107.

[3] 高學敏.中藥學[M].北京：中國中醫藥出版社，2009：7.

[4] 江蘇新醫學院.中藥大辭典[M].上海：上海科學技術出版社，2005：10.

[5] 李崧.炮制對桑白皮止咳平喘利尿作用的影響[J].中成藥，2004,26(6):471-472.

[6] 葉廣億.枇杷葉不同提取物的止咳化痰平喘作用比較[J].中藥藥理與臨床，2013,29(2):100-102.