任務導向性訓練對痙攣型腦性癱瘓兒童的平衡控制影響

張春陽，龐偉，范艷萍，譚麗萍，張偉

腦性癱瘓(簡稱腦癱)，是小兒最常見的致殘原因之一[1]，患兒由于腦部高級中樞病變，破壞了正常神經突觸聯系，失去對低級中樞的控制，出現機體平衡功能失調，肌肉力量及肌群間相互協調收縮功能喪失等癥狀，腦癱患兒平衡功能失調一方面會增加患兒心里負擔與恐懼感，另一方面獨立立位及立位平衡是幼兒發育的里程碑，獨立立位也是向行走、跑、跳發育過程的必經階段。

近年來對于平衡功能的訓練越來越受到康復界的關注，任務導向性方法是基于運動控制原理，要求患者針對感覺、知覺、運動和認知損傷形成適合功能任務需要的動作模式。在腦癱患兒的康復訓練中，本文通過應用任務導向性訓練聯合常規康復治療對痙攣型腦癱患兒進行姿勢控制及平衡功能訓練并觀察治療結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2013-03/09在黑龍江省小兒腦癱防治療育中心收治門診及住院治療痙攣型腦癱患兒50例，其中男36例，女14例，年齡3～12歲，將其采用區組隨機化方法分為觀察組和對照組各25例，觀察組男17例，女8例；年齡3～12歲。對照組男19例，女6例；年齡2～12歲。兩組患兒在年齡、性別方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準 均符合2006-08在長沙召開的全國小兒腦癱學術研討會制定的診斷及分型標準[1]。

1.3 納入標準 (1)符合腦癱的診斷標準；(2)年齡2～12歲；(3)隨訪3個月且資料完整；(4)獨站30 s以上且能很好配合訓練的痙攣型腦癱患兒；(5)監護人及患兒知情同意且患兒配合治療。

1.4 排除標準 (1)神經、遺傳代謝性疾病等進行性疾病所致的中樞性運動障礙患兒；(2)合并有嚴重癲癇、視覺障礙、語言損害；(3)合并嚴重心、肝、腎等重要臟器的器質性疾病患兒不適合參與訓練者。

1.5 治療方法 常規康復治療包括針灸按摩、作業療法、運動療法，治療時間、治療量根據對象的具體情況和實際需要設定，運動療法以Bobath療法為主：(1)關節的被動性訓練包括肌力及肌張力訓練；(2)從大支持基底開始逐漸過渡到小支持基底；(3)關鍵點控制與體位轉換訓練。對照組采用常規運動療法訓練。觀察組在運動療法中抽出10～15 min進行任務導向性訓練每日1次，每周5 d，3個月為1個療程。任務導向性訓練時治療師根據功能障礙的特點選擇訓練內容，確保每次訓練使患兒處于平衡和失衡的臨界狀態，具體治療方法包括：(1)坐位平衡訓練：坐在平衡板伸手夠物，坐位姿勢的調整與軀干控制，側坐位狀態伸手購物(此時可以交換雙手練習)，側坐位狀態下玩耍；(2)跪立位平衡訓練：雙膝立位下軀干旋轉找物，單膝立位的軀干旋轉與姿勢控制，治療師可讓患兒跪在不同平面下練習；(3)站立平衡練習：①可讓患兒站在鏡子面前，通過鏡子上的標志物調整姿勢與軀干控制訓練；②讓患兒站立位的情況下基低面可從大到小訓練，站立面的材質由硬到軟，站立時可以播放不同的背景音樂(兒歌或現實生活中的場景音)通過感知覺刺激患兒，站立姿勢的伸手取物，彎腰取物等姿勢控制訓練。引導患兒主動參與訓練，將訓練向現實生活轉移，保證患兒將所學的技能運用于正常生活并指導家庭康復，使學習保持持續和伸入[2]。

1.6 觀察指標

1.6.1 Rivermead活動指數評定 兩組患兒治療初期及治療后分別進行一次評定。Rivermead活動指數(簡稱RMI)本文采用15項活動量化活動功能，評價內容包括床上翻身、臥位轉移、坐位平衡、坐站轉移、無支持下站立、轉移、室內步行、上下樓梯、室外平地步行、無輔助下室內步行、從地面拾起東西、上下臺階。由患兒家屬評分(回答是1分，否0分)，總分15分。

1.6.2 Berg平衡測試量表 兩組患兒治療初期及末期分別進行一次評定。評價人員需要向患兒解釋或示范動作。得分高表明平衡功能好,<40分,提示有跌倒的危險性;為方便分析總分在0～20分區間提示移動需要輔助器械如輪椅等，總分在21～40分區間可輔助下步行，總分在41～56分區間提示可完全獨立。

1.7 療效判定標準(自擬) 療程為3個月，治療前、后分別對患兒進行Rivermead活動指數、Berg平衡量表評分評價，治療后得分均較治療前有提高為有效，否則為無效。

2 結果

2.1 治療前后Rivermead活動指數評定評分 見表1。

表1 治療前后Rivermead活動指數評定結果

注：與對照組比較，at=2.73,P<0.01；與治療前比較，bt=-7.95，-2.40，P<0.05。

表1結果顯示，兩組患兒治療后Rivermead活動指數評定均較治療前有所提高，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組療效明顯好于對照組，差異有顯著性意義(P<0.01)。

2.2 治療前后Berg平衡量表評分結果 見表2。

表2 兩組患兒治療前后Berg平衡量表評分結果

注：與對照組比較，at=4.26,P<0.05；與治療前比較，bt=-7.38，-3.29，P<0.05。

表2結果顯示，兩組患兒治療后Berg平衡量表分值較治療前分值有所提高,差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組患兒Berg平衡量表改善明顯優于對照組療效，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

平衡指根據視覺、前庭覺和本體感覺等多感覺輸入，當運動或受到外力作用時調整和維持姿勢穩定的能力[3]。而腦癱患兒主要表現為運動控制障礙及姿勢異常[4]，RMI評價簡單、快速，本測試國外已廣泛應用，且有數據證明其評價活動功能為有效和可靠的測試。Berg平衡量表有許多優點,可以對患兒的靜、動態平衡的兩個基本類別進行測試，更能夠全面反映腦癱兒童的平衡功能[5，6]。評定內容包括：站起、獨站、獨坐、坐下、轉移、閉眼站立、雙腳并攏站立、前臂前伸、從地面拾物、轉身向后看、轉身一周、雙足交替踏臺階、兩腳并攏前后站立、單腿站立等14個項目[6]。Berg平衡量表是國內外應用非常普遍的平衡功能檢測量表,主要測試中樞神經系統疾病的平衡功能[7，9]。痙攣型雙癱患兒立位時異常模式為：足尖支持身體(常伴足外翻)，髖、膝關節屈曲，下肢內收、內旋，身體重心后傾，為保持平衡基底支持面積過大。平衡功能的改善有利于患兒整體運動能力的恢復，軀干控制能力提高，髖關節、膝關節、踝關節的控制能力及運動能力就容易產生[10]。如立位平衡的建立能讓患兒在日常生活中有足夠的安全感，為其功能性獨走的發育具有里程碑的作用。

目前針對腦癱患兒的平衡訓練技術很多，但臨床上較常用的是Bobath平衡訓練法，其為神經發育學療法的一種，在改善肌張力及矯正異常姿勢有一定效果，但目前還沒有強有力的證據說明神經發育性療法可以使腦癱患兒功能性運動技巧恢復，因其通過關鍵點控制誘發的運動多為反射性而非功能性[11]。任務導向性訓練在國外已得到廣泛認可，以運動控制為基本原理，提示治療應重新訓練對功能性任務重要的動作，不是僅僅單獨重新訓練特定的肌肉。具體步驟為:首先通過完成作業來觀察分析缺失的基本成分及其異常姿勢，針對缺失的動作成分及異常姿勢設計相應的任務或動作，依據個體化治療原則，設計作業并反復練習，指導家庭康復，保證患兒將所學的運動技能應用于日常生活之中，使學習持續和深入[12]。例如站立位訓練時可以讓患兒站在鏡子面前，通過視覺反饋讓患兒進行姿勢控制[13，14]；坐位平衡訓練時可以雙手接住不同方向拋來的球；任務導向性訓練強度目標及任務的具體性而非抽象性，比如單腿跨越欄桿是一項具體的任務，操作時涉及觸覺和視覺的輸入，大腦通過對觸覺和視覺信息的判斷和整合，對下級運動中樞的進行有效支配，再經過失敗和成功的反饋，不斷調整運動模式，形成優化的神經網絡和運動程序促進發展適應能力，反饋能力和協調能力，如果僅僅做下肢的抬腿練習而無具體目標，就會失去上述綜合信息的輸入和整合，運動力學特點也將變成一項空泛的關節活動[15],所以需進行任務導向性訓練，以向現實生活中轉化[8]。

此療法不足之處在于患兒如果沒有出現某關節的主動運動之前，需要首先進行易化技術、電刺激等促進或誘發主動運動的產生。所以還是應該依據患兒情況應用綜合療法來提供患兒的運動功能。本研究結果說明,兩組患兒在經過康復治療后Rivermead活動指數評定及Berg平衡量表評分均較高于治療前，但觀察組的差異性較對照組明顯，提示任務導向性訓練結合神經易化技術能更有效的提高痙攣型腦癱患兒的平衡功能，為指導臨床治療，更好的促進腦癱患兒的康復治療有一定指導意義。

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