多層次臨床實習學生臨床實習教學方法探索

[摘 要]全科醫學中心的實習學生具有多層次特點，在臨床實習教學中需結合多種教學方法，如系統學習法、問題討論法、PBL教學法等，使不同層次學生在全科醫學實習過程中能得到較大收獲。

[關鍵詞]臨床實習 教學方法 系統學習法 問題討論法 PBL教學法

[中圖分類號] G648 [文獻標識碼] A [文章編號] 2095-3437（2013）04-0086-03

在老年科和全科醫學中心的實習學生具有多層次的特點，包括五年制本科生、七年制研究生、內科規培醫生、專科規培醫生、國家全日制碩士研究生、全科醫生（社區醫生）等，根據教學時間的安排，這部分實習醫師在全科醫學中心實習輪轉時間6周。由于不同層次的學生有不同學習背景，如何讓這些層次不同的學生在較短時間內掌握內科（全科）常見病、多發病的診斷、治療，并能有效訓練基本臨床思維能力，是全科醫學中心帶習教師需要思考的問題。針對基礎不同的學生，在教學過程中摒棄單一傳統教學方法，而采用系統學習法、問題討論法、PBL教學法等多種教學方法相結合，啟發學生思維，最大限度達到學習需求，取得最佳教學效果。

一、系統學習法

對于全科醫生（社區醫生）而言，他們臨床工作時間較長，有比較豐富的實際工作經驗，在日常工作中對常見病、多發病有一定感性認識，但因缺乏系統的理論學習，基礎知識薄弱，知識點的積累和結構不完整，加上內科邏輯思維能力訓練不足，這些因素直接影響了社區醫師在臨床工作中整體診療技能。故對這部分醫師的臨床實習主要是加強系統理論學習和臨床思維方法的培訓，在臨床實習中主要采用系統學習法。所謂系統學習法，是指把所學內容當成是一個系統看待，力求從大方向出發指導學習。這樣，在學習時不是按部就班按章節行進，而是先模糊概括，再逐漸在大框架下逐步明晰細節、完善結構、針對缺陷和不足專攻的學習方法。系統學習法有4種層次，從低到高依次為：1.樹狀結構。最初，樹狀結構從大輪廓理順，這可以看書的目錄；2.網狀聯系。在學習的時候，應該有這種觀念：任何學習的內容，都是相互聯系、相互作用的；3.由點及面。由于各部分間存在著聯系，由每一個部分都可以拉起樹狀結構。每一個部分都可以是中心，都可以是基礎，都可以充分有效地發散開，讓其他部分為其服務；4.包容。引入其他學科，或生活實踐。這樣，學習一門學科可以提高其他學科的認識和境界。因此系統學習法是一種優秀的學習方法，尤其在成人工作中發現知識不足需要充電，或由于轉職更換學科，系統學習法的威力就體現出來。

系統學習法具體在臨床實習中應用，其方法為：結合病區內自己所管床疾病，要求實習學生查找相關疾病資料，從疾病的發病機制開始切入，系統學習生理學、病理生理學、藥理學、診斷學、內科學等相關學科該疾病內容，提高系統的理論水平，并通過每天早上的讀書報告會，報告該病種標準的診治方案以及國內外指南、專家共識及最新研究動態，再結合最新診治指南，如《高血壓防治指南》、《糖尿病防治指南》、《冠心病防治指南》、《社區獲得性肺炎診治指南》等。通過反復的理論和實踐結合，使其對每一個常見病、多發病診治均形成系統的知識體系及一個標準化的臨床路徑，避免個人經驗干擾，減少治療過程中的隨意性。通過系統理論學習方法，社區醫生不但自學能力得到提高，而且也具備了獨立、標準化解決臨床難題的能力。

例如在沒有系統學習高血壓之前，一些醫生在首次接診高血壓病人時，通過自己對病人血壓檢測，發現血壓高，立即就給予病人降壓治療，不作任何分析和評估，其目標就是只想控制病人血壓水平。而通過系統學習《中國高血壓防治指南（2009 年基層版）》、《中國高血壓防治指南2010》，對于高血壓的診斷性評估的內容就知道包括幾個方面：首先會確定血壓水平及其他心血管危險因素，并采用系統學習法對這一點展開學習。血壓水平明確之前，要明了血壓產生的機制，以此為出發點學習生理學中血壓的形成、影響因素及其穩定機制。通過學習，了解血壓的形成基本上取決于循環血量和血流阻力，而血壓的影響因素與每搏輸出量、心率、外周阻力、大動脈彈性儲器作用、循環血量和血管容量關系密切，在血壓變化時，知道哪些因素參與了血壓的影響因素，進一步學習動脈血壓的穩定機制有哪些，如神經調節、體液調節等。通過病理生理學習知道高血壓有哪些常見的繼發性原因，如腎性高血壓、內分泌性高血壓等，以便在高血壓診斷及鑒別診斷中如何去思考哪些疾病。再通過病理學習，知道高血壓存在哪些器官損傷，如心臟、腦、腎臟、視網膜等。為了明確血壓水平，學習診斷學中如何正確測量血壓、血壓測量前病人準備、血壓計準備、測量過程中注意問題、如何達到準確血壓測量，以及對非常規部位和體位變化血壓測量方法（如站位，下肢等血壓測量），就從一點可以系統學習生理學、病理生理學、診斷學等學科有關循環系統血壓及高血壓有關知識點，使其成為一個血壓整體知識點。當然，如果需要具體了解血壓、血液動力學的基礎知識，還要學習工科有關流體力學相關知識。通過第一的系統學習，對指南中診斷性評估的第二點判斷高血壓的病因、明確有無繼發性高血壓，以及第三點尋找器官損害以及相關臨床情況就能正確理解，從而做出高血壓病因的鑒別診斷和評估患者的心血管風險度，以指導診斷與治療。

二、問題討論法

對于五年制本科生、內科規培醫生和專科規培醫生而言，該類學生已完成大學系統理論學習，基礎知識扎實，但因臨床實踐時間短，經驗相對缺乏，主要實習目標是積累臨床經驗，同時也需要培養怎樣運用所學知識來解決臨床實際問題能力，訓練臨床思維能力，這是培訓該類醫師的重點目的。針對該類醫師的特點在教學查房中結合病人臨床實際問題，通過提出問題—討論問題—解決問題的方式來達到訓練實習醫師目的，即 “問題討論”的教學法是“以問題為基礎的學習”（pmblen based learning，PBL）的一種衍生。而現用的方法為問題討論法中的其中一種形式——即興討論法，根據查房內容，讓學生討論某個問題，在查房過程中隨時都可進行。“即興問題討論法”模式的一般教學流程，

改變現有的學生匯報病史，老師補充，查房老師給予病人什么診斷，什么治療，下級醫生記下了執行就行，學生對所管病人沒有自己的任何思想，只作為上級醫生的一個記錄員和醫囑執行者，實習完成后對該病仍然沒有一個整體概念，不能將具體的知識點結合到所學病人中的傳統模式教程，改變查房方式，增加在查房過程中學生的緊迫感。而“即興問題討論法”教學，具體在臨床中實施為：針對病人病情、目前尚存哪些問題、作為管理病人的臨床醫師還需解決哪些關鍵點，提出一系列問題，讓學生結合前期所學內容，引導學生從臨床問診、查體、初步的實驗室檢查所獲得的病史資料中，首先提出問題，如果學生存在困難，查房老師啟發或幫助學生提出問題。引導學生討論交流，鼓勵學生發表自己的見解，根據討論的進程，及時地或把問題化整為零，化難為簡，或使討論的問題更加深入和廣闊，或適時調整討論的內容和速度，及時補充數據資料，直至得到解決問題的方案。有時要根據病房病人病情可以實時調整討論時間，以病人病情為重，完成現場問題解決。

以所查初診高血壓病人為例，提出問題包括：1.首先明確是否存在高血壓；2.高血壓水平；3.高血壓是繼發還是原發性；4.高血壓分級、分期等。對提出問題進行具體討論，如前述病人可否明確存在高血壓，首先分析在院外及醫院內測量血壓是否非同日兩次大于140/90mmhg，血壓測量值和測量次數是否規范，能否考慮診斷為高血壓。其中實時提出血壓測量的一些小問題，如根據病人身高、體重要選擇多大的測量袖帶？是否知道氣囊袖帶至少應包裹80%上臂，大多數成年人的臂圍25～35cm，要求使用氣囊長22～26cm、寬12～14cm的標準規格袖帶等；首診高血壓病人血壓測量部位？最低要求應該測量病人血壓，問題答案是要測量雙上臂血壓，以后通常測量較高讀數一側的上臂血壓；測量血壓時放氣的速率是多快？以恒定的速率（2～6mm Hg/s）緩慢放氣。通過短暫高血壓查房，就能提出血壓測量的一些小問題，如果查房時學生對問題不能正常、全面回答，就此次查房圍繞上述問題進行討論，并要求學生查房結束后進行血壓測量學習，如均能正常回答，那么就進入下一步問題提出和討論。如果明確高血壓診斷，再次引導提問，是原發性高血壓還是繼發性高血壓，需要進行哪些相應病史、體征和檢查進行鑒別診斷；要求以實驗室檢查舉例說明，如要鑒別繼發性高血壓患者，根據需要可以分別選擇以下檢查項目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質醇、血游離甲氧基腎上腺素及甲氧基去甲腎上腺素、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲等項目，以排除腎性高血壓、內分泌高血壓等繼發性因素。若為原發性高血壓，還要對血壓水平和病人狀況進行分級和分期、檢查病人靶器官是否受損，并進一步須完成如心、腦、腎、眼底、血管等檢測評估。通過逐層提問，病情分析逐漸深入，再提出相應治療方案，以及診治過程中可能出現的問題及防范措施。通過提問式臨床思維能力的訓練，使管理病人的一線實習醫師對患者病情有了系統全面掌握，同時遇到問題又未完全掌握的情況下，學生會自行復習以前所學相關內容，從而達到引導學生養成發現問題、解決問題、再提出新問題的思維習慣，自然就達到訓練將理論結合到臨床工作中的能力。

三、PBL 教學法

對于輪轉的七年制研究生和全日制碩士研究生而言，采用加拿大麥克瑪斯特大學醫學院創立了“以問題為基礎”（Problem—based Learning，簡稱PBL）教學方法。[9]該教學方法打破了學科界限，采用學生自學、教師指導的方法。這種教學方法的特點是重點培養學生解決問題的能力，在解決問題的過程中學習相關知識，而不只是單純講授知識，忽略解決問題的能力。在教學過程中，學生是主體，教師是輔助者。在整個教學過程中，以學生為主體，以問題為引線，以小組為單位，針對學習任務提出問題、制定解決問題的辦法和程序。以老年科癡呆病人為例，在臨床值班過程中，如何急診處理癡呆病人在長期臥床時突發病情加重的問題，提出問題后，讓學生5-6人一組，通過查找相關文獻，提出處理病人的一套流程：先要明確病人發病的臨床表現和癥狀及相關特點，但癡呆病人不能描述主觀癥狀，怎樣在出現情況后及時發現問題，因此管床醫師必須對病人進行全面查體和生命體征檢測，如體溫、脈搏、血壓、血氧飽和度等，及時完成心電圖、血糖等床旁檢驗項目，獲得結果后立即評估病情，分析病變部位和性質，再進行深入檢查和分析，并提出相應的治療方案。如窒息處理、肺部感染處理、急性左心衰處理等進行相應的討論，首先討論癡呆病人各種突發疾病的診斷依據，再行討論緊急處理流程，使學生面對這些疾病時，能夠按流程得心應手處理，而不是面對突發情況時，手忙腳亂。

通過上述多種教學方法的綜合應用，使層次不同的學生均能在較短時間內掌握內科（全科）常見病、多發病的診斷、治療，有效訓練基本臨床思維能力，不但全面提高理論水平，同時也培養解決實際問題的能力，達到最佳教學目的。

[ 參 考 文 獻 ]

[1] 肖湘，賀加，趙先英等.幾種常見的醫學教學方法[J].西北醫學教育，2007，15（4）：612-614.

[2] 郭卜樂統學習法的理論基礎http：//www.zgxl.net.

[3] 中國高血壓防治指南（2009年基層版）[J].中華高血壓雜志，2010，18（1）：11-29.

[4] 《中國高血壓防治指南2010》[J].中華高血壓雜志，2011，19（8）：701-741.

[5] 戴玉春.問題討論法在生物化學教學中的應用[J].生物學雜志，2009，26（6）：92-93.

[責任編輯：雷 艷]