獨立王國

縣級醫院在規模和行政設立上與大醫院最為接近，在一個縣的獨立王國里它就是大醫院，在醫療資源上是處于壟斷地位的。

由于受基本藥物制度的影響，基層醫療機構的藥品收入出現萎縮。但縣級醫院的力量蓄勢而起，逐步成為外資藥企開始滲透的終端市場。

以2010年的數據為例，醫療衛生機構藥品市場規模共計5600億元，醫院藥品市場占據4150億元，其中縣級醫院藥品市場占1200億元，基層醫療衛生機構藥品市場占據1250億元。數據上體現出，縣級醫院和基層醫療機構占藥品市場的比重已經能達到43.75%。

縣級醫院是下一個亮點。中國社會科學研究院最新發布的《醫藥藍皮書：中國藥品市場報告（2012）》（以下簡稱“藍皮書”）作者程錦錐說，“它在規模和行政設立上與大醫院最為接近，在一個縣的獨立王國里它就是大醫院，在醫療資源上處于壟斷地位”。

程錦錐認為“醫院規模越大，增速越慢。當它的藥品市場幾乎飽和時，只能做結構性的調整。比如大醫院接待病人數量達到極限后，只能從開貴的藥變成開更貴的藥。但這種增長是有限的，最重要的還是病人數量的增長”。

而縣級醫院正是3年醫改的最大受益者。比如，“新農合”規定縣內就醫的報銷比例最高，跨縣或者到市里就醫則報銷比例急劇降低，所以去縣人民醫院的人數大幅增多，縣級醫院也一直保持著20%以上的增長。

事實上，那些深諳中國醫療現狀的制藥企業早已將觸手伸向了縣級醫院，這其中不乏在城市醫院揮斥方道的外資藥企。程在調研中看到的現狀是，不僅社區衛生服務中心（站）和縣級醫院經常受到藥企代表的光顧，鄉鎮衛生院也開始出現醫藥代表的身影。

業內有種觀點說基層市場發展前景甚好，是“下一個10億元”市場，那么這個充滿著巨大吸引力的市場究竟是怎樣一個光景？本文根據藍皮書內容中的最新調研數據力求揭開基層市場的面紗。

拖欠藥款愈發嚴重

藍皮書選取了3個不同省份不同類型的地級市和4個省份的8個縣域為樣本，考察不同種類公立醫療機構藥品市場的真實情況。

從人員、床位上看，2010年樣本地級市中的城市醫院、縣級醫院、基層醫療機構的規模比大約為12.5：7.5：1。從醫療機構每職工占有資產情況看，城市醫院和縣級醫院分別是基層醫療機構的3.18倍、1.87倍。

可以看出，縣級醫院與城市醫院間的差距遠遠小于基層醫療機構與城市醫院間的差距，并且縣級醫院的規模也是基層醫療機構無法企及的。

“這個數據是很重要的，好醫生和好設備在現代醫療中是結合在一起的。”程錦錐說，“好一點的醫生和好一點的設備一天能夠接待10個病人，次一點的醫生和次一點的設備可能只接待2個病人”。

醫療機構診療人數越多相應帶來的用藥需求必然增多，也就拉動了醫療機構和藥品企業間的交易。

因而，城市醫院的藥品流動性最強。2010年城市醫院的藥品周轉速度達到10.63次，對應的藥品平均周轉天數為33.87天；縣級醫院的周轉速度次之，為9.8次，藥品平均周轉天數為36.73天；基層醫療機構的周轉速度最慢，僅為5 44次，約為城市醫院藥品周轉速度的一半，其周轉天數為66.18天。

很明顯，縣級醫院與城市醫院在藥品周轉速度上已經所差不多，而基層醫療機構的藥品周轉則慢了許多。對于醫療機構來說，存貨太少影響臨床用藥，積壓藥品太多則占用資金又不利于管理。

但需要注意的是，城市醫院相應的藥品款拖欠程度也最為嚴重，以應付賬款與年末藥品存貨的比例作為衡量指標，比值越大意味著醫療機構拖欠藥品款的現象越嚴重，越不利于藥品企業的運營。

在藥品市場上，不同醫療機構面對藥企的談判能力是不同的，醫療服務越具有壟斷地位、藥品收入金額越大的醫療機構，在談判過程中就越容易處于有利位置，越容易對藥企提出更為苛刻的結款條件，拖欠藥品款的時間就會越長。

在縣域公立醫療機構中，2010年縣綜合醫院的應付賬款/年末庫存的比值高達2.8，這意味著縣綜合醫院拖欠藥企的藥品款，是其庫存藥品金額的將近3倍。

從2008～2010年的比值變化上看，縣域醫療機構拖欠藥款的現象愈發嚴重。2008年這一比值僅為1.68，到2010年上升至2.13～0.45的上升幅度意味著醫藥經營企業需要更加強大的現金流來支撐其與縣域的業務往來。

相比之下，鄉鎮衛生院在這三年間的比值增加更為嚴重。2008年，鄉鎮衛生院的應付賬款/藥品的比值僅為0.81，2010年上升到1.32，漲幅超過60%。

這一現狀的出現是受國家實施基本藥物制度的牽連，因為藥品零差率后，政府對鄉鎮衛生院運營的介入日益嚴重，包括收支兩條線的推廣，使得原先鄉鎮衛生院追求藥品差價、收入最大化的激勵機制消失了，同時衛生院也沒有加快藥品周轉以降低成本，政府又代替衛生院掌管了藥品的購買、庫存，更加容易出現壓貨現象。加上政府結算周期一般較長，導致鄉鎮衛生院應付賬款與年末庫存的比值大大增加。

愈發依賴財政

公立醫療機構的收入分為三類：財政投入（包括財政補助收入和上級補助收入）、醫藥收入（包括醫療收入和藥品收入）、其他收入。

醫藥收入占據公立醫療機構收入的最大部分，2010年公立醫療機構的醫藥收入占總收入的比重為87.73%。在地級市和縣域藥品收入格局中，城市醫院和縣級醫院是主要角力者。

從單個醫療機構看，城市醫院的藥品收入是基層醫療機構的37.74倍，縣級醫院是基層醫療機構的16.3倍。縣域公立醫療機構中，縣綜合醫院藥品收入是鄉鎮衛生院的30.96倍，縣中醫院是鄉鎮衛生院的10.8倍。

2009年縣域全部公立醫療機構的藥品收入增速為21.56%，2010年增速為13.86%。然而，區分各個醫療機構這兩年間的增長率變化，發現縣綜合醫院和縣中醫院幾乎保持不變，是鄉鎮衛生院一家拉低了全部的總增長率。

2009年鄉鎮衛生院的藥品收入增速達到26.26%，但2010年藥品收入卻出現負增長，增速驟降為-2.4%。

“原來高速增長的市場現在一下變成負零增長，這已經意味著轉折點到來了。”程錦錐解釋到。

2008～2010年基層市場醫藥收入所占比重在下降，而財政投入卻在逐年上升。3年間提高了1.8個百分點，這與政府加大對醫療事業的投入有關。

其中，基層醫療機構對財政的依賴程度最大，有31.28%的收入來自財政投入，這一比例意味著，若財政停止對基層醫療機構的投入，機構將無法維持正常的運轉。相比之下，縣級醫院只有9.13%的收入來自財政投入，與城市醫院6.56%的財政投入比例處于伯仲之間，說明機構可以不依賴財政良好地自行運轉。

而基層醫療機構對財政收入的依賴，可以從社區衛生服務中心（站）和鄉鎮衛生院兩方面進行考察。2008～2010年社區衛生服務中心（站）的財政投入均在30%以上，因為社區衛生服務中心（站）地處城區，財政扶持的力度一直較大。2008年鄉鎮衛生院財政收入的比重僅為18.74%，到2010年上升到31.11%，較大幅度的攀升使其逐漸逼近社區衛生服務中心（站）的財政投入比例。顯然，這一比重的增加，得益于3年來基本藥物制度實施后政府財政投入的加大。