大病保險(xiǎn)落地

根據(jù)保監(jiān)會(huì)《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》（征求意見稿）的要求，大病保險(xiǎn)從2012年10月1日開始執(zhí)行。實(shí)際上，嚴(yán)格按照保監(jiān)會(huì)時(shí)間節(jié)點(diǎn)開始執(zhí)行的省份并不多，到2012年底，只有青海和山東兩省在當(dāng)年10月推出了各自的實(shí)施方案。據(jù)本刊記者多方了解，各地大病保險(xiǎn)執(zhí)行方案將在2013年元月后陸續(xù)出臺(tái)。

試行樣本

山東省推出的大病保險(xiǎn)方案全稱為《山東省人民政府辦公廳關(guān)于開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)工作的意見（試行）》，于2012年10月16日公布，這是國(guó)內(nèi)實(shí)施大病保險(xiǎn)的第一個(gè)全省性文件，也是在《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》后，第一個(gè)推出的地方性大病保險(xiǎn)文件。

2012年10月22日，即在山東省方案推出后的第六天，青海省也公布并實(shí)施了《青海省人民政府關(guān)于印發(fā)擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案（暫行）的通知》。

山東大病保險(xiǎn)方案的基本原則為“堅(jiān)持政府主導(dǎo)，專業(yè)運(yùn)作”，“試行起步，逐步過渡?！奔聪葟幕颊哓?fù)擔(dān)較重、療效確切、費(fèi)用易于控制的病種起步，逐步向大病大額醫(yī)療費(fèi)用過渡；同時(shí)強(qiáng)調(diào)收支平衡，保本微利。此外，堅(jiān)持管辦分離，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，完善承辦機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入、退出和監(jiān)管制度，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)管辦分離。

山東省確定購(gòu)買新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為：2013年，購(gòu)買大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元，隨著新農(nóng)合籌資水平的提高，將不斷提高籌資標(biāo)準(zhǔn)。

在新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報(bào)銷基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參合居民患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用以上一年度全省農(nóng)村居民人均純收入作為判定標(biāo)準(zhǔn)。2013年，先將嚴(yán)重危害群眾健康和影響農(nóng)村居民生產(chǎn)、生活、給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，且療效確切、費(fèi)用易于控制的20類重大疾病納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

保障水平要求達(dá)到實(shí)際支付比例不低于50%。按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

值得注意的是，山東省為承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)設(shè)置的準(zhǔn)入條件為：一是符合保監(jiān)會(huì)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件；二是在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好的市場(chǎng)信譽(yù)；三是在統(tǒng)籌地區(qū)設(shè)有分支機(jī)構(gòu)，具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，能夠組建具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍，并在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立即時(shí)結(jié)報(bào)點(diǎn)；四是商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與我省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)承辦工作，并承諾提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；五是能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

記者了解到，青海省的實(shí)施方案和山東省的大同小異。具體籌資標(biāo)準(zhǔn)為參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（包括城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合）的參保參合人員，按人均年50元的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金。

青海省要求從城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬邪唇y(tǒng)籌標(biāo)準(zhǔn)劃轉(zhuǎn)大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金。有結(jié)余的地區(qū)，先利用結(jié)余統(tǒng)籌大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或無結(jié)余的地區(qū)，從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金中支出。

在保障范圍中，參保參合城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費(fèi)用按現(xiàn)行醫(yī)保政策常規(guī)報(bào)銷后，對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)超過大病醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)的給予再次報(bào)銷。但青海省明確列出了不列入大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金補(bǔ)償范圍的六個(gè)項(xiàng)目：零售藥店購(gòu)藥和門診；應(yīng)當(dāng)由工傷保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用；各類器官、組織移植的器官源和組織源；超過省、州（地、市）價(jià)格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；新型昂貴的非必需的特殊檢查項(xiàng)目以及美容、健美項(xiàng)目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項(xiàng)目。

青海省要求個(gè)人自負(fù)部分達(dá)到起付線5000元的，納入大病醫(yī)療保險(xiǎn)，按實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行報(bào)銷。按照“基本醫(yī)保＋大病醫(yī)療保險(xiǎn)＋醫(yī)療救助”方式，使城鄉(xiāng)居民住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到80%；民政救助對(duì)象住院費(fèi)用實(shí)際支付比例達(dá)到90%，由民政部門按相關(guān)醫(yī)療救助政策兌現(xiàn)。

2012年12月1日起，青海省所有地區(qū)全面推開大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作。到2013年6月，相關(guān)部門將對(duì)大病醫(yī)療保險(xiǎn)工作運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)、評(píng)估，進(jìn)一步健全完善大病醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案。

青海省的承辦方式為首先確定承辦主體，然后實(shí)行合同管理，再進(jìn)行提升管理服務(wù)水平三步走的辦法。

比較山東和青海兩省大病保險(xiǎn)實(shí)施方案，我們不難發(fā)現(xiàn)，山東省 “2013年，購(gòu)買大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元。”而青海省 “按人均年50元的標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)資金”。實(shí)際上，各地政府在試點(diǎn)的時(shí)候就充分考慮到了各自的收入情況。

監(jiān)管思路

中國(guó)保監(jiān)會(huì)人身保險(xiǎn)監(jiān)管部副處長(zhǎng)孫東雅認(rèn)為，大病保險(xiǎn)制度的開展對(duì)保險(xiǎn)公司既是機(jī)遇又是挑戰(zhàn)。首先，將會(huì)將過去基本醫(yī)保的補(bǔ)充保險(xiǎn)逐漸整合到大病保險(xiǎn)中，交給商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，政策為商業(yè)保險(xiǎn)在醫(yī)療保障體系建設(shè)中的發(fā)展劃出了發(fā)展空間。其次，從運(yùn)行機(jī)制的角度看，以六部委發(fā)文的形式明確規(guī)定大病保險(xiǎn)由商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，排除了原社保部門和衛(wèi)生部門自辦的可能性。引用商業(yè)保險(xiǎn)的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制來提升經(jīng)辦效率，提高服務(wù)水平，降低服務(wù)成本。六部委發(fā)布大病保險(xiǎn)制度之后，各地政府動(dòng)作迅速，招標(biāo)工作如火如荼地推進(jìn)。

在2012年9月19日，中國(guó)保監(jiān)會(huì)就召開大病保險(xiǎn)專題會(huì)議，保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波要求高度重視大病保險(xiǎn)的發(fā)展。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦領(lǐng)導(dǎo)也曾提出下一步大病保險(xiǎn)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦，不排除將一部分基本保險(xiǎn)交給商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦的可能性，這可能成為我國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展的巨大機(jī)遇。

孫東雅還介紹了《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見》出臺(tái)后保監(jiān)會(huì)下一步的監(jiān)管思路。保監(jiān)會(huì)正在抓緊進(jìn)行相關(guān)的配套制度建設(shè)，包括出臺(tái)大病保險(xiǎn)的實(shí)施細(xì)則、配套的管理辦法，與財(cái)政部、發(fā)改委等相關(guān)部委協(xié)調(diào)出臺(tái)優(yōu)惠政策、財(cái)務(wù)管理、會(huì)計(jì)核算等相關(guān)制度。在監(jiān)管上有四個(gè)問題：第一，市場(chǎng)準(zhǔn)入問題。目前保監(jiān)會(huì)的初步思路是依據(jù)六部委的《意見》為基礎(chǔ)，明確大病保險(xiǎn)的準(zhǔn)入條件，適當(dāng)增加依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)等方面要求。第二，“保本微利”問題。保監(jiān)會(huì)主席項(xiàng)俊波曾指出，保險(xiǎn)行業(yè)承辦大病保險(xiǎn)原則上賠付率不低于85%，利潤(rùn)率不高于5%，成本費(fèi)用率不高于10%。“保本微利”是維護(hù)大病保險(xiǎn)制度的長(zhǎng)期可持續(xù)運(yùn)行的基本要求。第三，財(cái)務(wù)獨(dú)立核算問題。開展大病保險(xiǎn)一定要獨(dú)立核算，真實(shí)反映大病保險(xiǎn)實(shí)際運(yùn)行狀況。第四，保險(xiǎn)公司參與地方政府大病保險(xiǎn)投標(biāo)管理問題。保險(xiǎn)公司投標(biāo)要依法合規(guī)，投標(biāo)成本要以醫(yī)保部門提供的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)。

有四“戒”？

2013年將是大病保險(xiǎn)集中實(shí)施的一年，各地的政策將在今年紛紛出臺(tái)，中國(guó)保險(xiǎn)學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、浙江大學(xué)教授何文炯對(duì)大病保險(xiǎn)提出了自己的看法。他認(rèn)為，各省在制定政策時(shí)應(yīng)該盡量全面和充分考慮各種因素。

何文炯認(rèn)為，保險(xiǎn)業(yè)做到“四戒”。第一，戒走“偏”道。所謂走“偏”道就是想撈一把?！氨１疚⒗笔菄?guó)家制定的政策，保險(xiǎn)業(yè)需要的不是“盈利”而是“迎新”，而要著眼創(chuàng)新。第二，戒“窩里斗”。“窩里斗”是指背后搞小動(dòng)作。政策性的保險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司看重利益就“一哄而上”，惡性競(jìng)爭(zhēng)。第三，戒“獨(dú)角戲”。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)要依靠政府。大病保險(xiǎn)最大的風(fēng)險(xiǎn)在于保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)療單位沒有控制權(quán)。

因此，一要靠技術(shù)手段。在一定范圍內(nèi)建設(shè)平臺(tái)。二要靠經(jīng)濟(jì)手段。如江陰，開發(fā)了“遠(yuǎn)程專家會(huì)診”項(xiàng)目，不出當(dāng)?shù)匾材苷?qǐng)到專家，也少花了錢，能有效控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。第四，戒“一陣風(fēng)”。江蘇保險(xiǎn)業(yè)有五個(gè)發(fā)展模式，要解決“掛不上號(hào)”、“破不了面”、“抓不到底”三個(gè)問題，現(xiàn)在，“掛不上號(hào)”問題已經(jīng)得到很好地改善，但是，保險(xiǎn)業(yè)仍要想辦法將這項(xiàng)工作可持續(xù)化，通過共同努力將大病保險(xiǎn)工作做好。

何文炯指出，一個(gè)社會(huì)中的任何組織，包括企業(yè)、事業(yè)單位、黨派團(tuán)體、國(guó)家機(jī)關(guān)，都需要從自己的職能出發(fā)，找到自己合適的位置，整個(gè)社會(huì)才能和諧。因此，保險(xiǎn)公司在醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域的主戰(zhàn)場(chǎng)不是代理社會(huì)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，而是自己主辦商業(yè)性醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，這種保險(xiǎn)是補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)，即為具有購(gòu)買能力的社會(huì)成員提供社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任范圍之外、保障水平之上的那部分風(fēng)險(xiǎn)的保障服務(wù)。2012年8月出臺(tái)的大病保險(xiǎn)政策，正是為這樣的發(fā)展思路提供了一個(gè)十分重要的契機(jī)。何文炯建議，一是利用大病保險(xiǎn)發(fā)掘客戶資源。保險(xiǎn)公司可以充分利用這個(gè)機(jī)會(huì)，掌握客戶資源，為發(fā)展更高水平醫(yī)療保障和其他風(fēng)險(xiǎn)保障服務(wù)奠定基礎(chǔ)。二是研究更高水平補(bǔ)充性醫(yī)療保險(xiǎn)需求。現(xiàn)行大病保險(xiǎn)政策所提供的保險(xiǎn)水平也不高，而城鄉(xiāng)居民中有更高保障需求者，保險(xiǎn)公司的服務(wù)對(duì)象是中等收入及以上人群，因此需要深入細(xì)致地分析這個(gè)群體在已經(jīng)具有基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)之后，還需要怎樣的醫(yī)療保險(xiǎn)。三是設(shè)計(jì)具有針對(duì)性的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。即使在有了大病保險(xiǎn)之后，醫(yī)療保障需求也不同，因而需要設(shè)計(jì)不同的醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，提供不同的疾病風(fēng)險(xiǎn)保障服務(wù)。

何文炯提出，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要做好管理人才的準(zhǔn)備工作。人力資源是第一資源，醫(yī)療保險(xiǎn)是比較復(fù)雜的保險(xiǎn)項(xiàng)目，尋求損失分布、進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計(jì)、銷售、核保、理賠和后臺(tái)支撐等需要有一批專業(yè)人士，但目前保險(xiǎn)公司的技術(shù)力量與之不相適應(yīng)，歷史數(shù)據(jù)積累不夠。經(jīng)營(yíng)醫(yī)療保險(xiǎn)，不僅意味著保險(xiǎn)公司業(yè)務(wù)結(jié)構(gòu)的調(diào)整，更重要的是保險(xiǎn)公司的全面轉(zhuǎn)型，需要充分的準(zhǔn)備。

未來藍(lán)圖

中國(guó)人壽江蘇省分公司副總經(jīng)理劉炳懿提出：商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)該“站在‘講政治、顧大局、負(fù)責(zé)任’的高度，積極發(fā)揮綜合實(shí)力強(qiáng)、服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)多、政保合作經(jīng)驗(yàn)豐富的優(yōu)勢(shì)，全力配合各級(jí)政府把城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)這項(xiàng)惠民工程“做實(shí)、做細(xì)、做好”。

太平洋人壽江蘇分公司總經(jīng)理郭建明認(rèn)為，開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作不僅是一項(xiàng)制度性安排，更重要的意義在于探索政府職能轉(zhuǎn)變、推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生醫(yī)療體制的改革，為和諧社會(huì)建設(shè)保駕護(hù)航。大病保險(xiǎn)的承辦方式，結(jié)合中國(guó)當(dāng)前國(guó)情，對(duì)公共服務(wù)管理和運(yùn)行模式所作的大膽探索與創(chuàng)新。

東南大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)研究所所長(zhǎng)張曉提出，與整個(gè)保險(xiǎn)市場(chǎng)的份額相比，商業(yè)健康保險(xiǎn)雖然年增長(zhǎng)速度較快，因基礎(chǔ)量少，因此總量較少。江蘇基本建立了“三橫三縱”的保險(xiǎn)體系，但商業(yè)健康保險(xiǎn)一直沒有明確的定位。商業(yè)健康保險(xiǎn)與保險(xiǎn)市場(chǎng)的形成和發(fā)育過程以及政府的界定等均相關(guān)。探索有中國(guó)特色的商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展路徑，商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)就是一個(gè)突破口。隨著未來政府經(jīng)辦機(jī)構(gòu)改革的深入，商業(yè)保險(xiǎn)公司發(fā)展大有空間。

張曉指出，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，應(yīng)從諸方面進(jìn)行突破。第一，發(fā)展模式的突破。商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)是一個(gè)突破點(diǎn)。政府現(xiàn)行的管理模式過于粗放，醫(yī)?；鹄眯什桓?。要提高基金的利用率，未來政府在管理方面必須借助專業(yè)的管理、行業(yè)的力量。第二，監(jiān)管的突破。即相關(guān)監(jiān)管制度的完善、系統(tǒng)化、科學(xué)化、規(guī)范化。第三，競(jìng)爭(zhēng)的突破。隨著保險(xiǎn)主體的逐漸增多，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管部門的監(jiān)管，引導(dǎo)、培育、發(fā)展好健康保險(xiǎn)，增強(qiáng)其核心競(jìng)爭(zhēng)力。

“對(duì)接好大病保險(xiǎn)新政，還要解決好四個(gè)問題?！睆垥哉f道。

一要解公平和效率的問題。政府追求的是社會(huì)公平，而商保加入大病保險(xiǎn)中，追求的更多是個(gè)人的公平。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合在制度安排中屬于自愿的選擇，但由于體制的原因，依然是半強(qiáng)制或強(qiáng)制的。二要解決社會(huì)管理和市場(chǎng)機(jī)制的問題。未來的社會(huì)管理，需要將風(fēng)險(xiǎn)分散到全社會(huì)。要找到培育專業(yè)的機(jī)構(gòu)、服務(wù)的機(jī)構(gòu)、社會(huì)管理的機(jī)構(gòu)的途徑，充分發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制的作用。三要提取典型經(jīng)驗(yàn)。與江蘇飛速發(fā)展的經(jīng)濟(jì)相比，保險(xiǎn)業(yè)明顯發(fā)展不足，需要進(jìn)一步總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。四要解決核心競(jìng)爭(zhēng)力的問題。深入認(rèn)識(shí)醫(yī)保制度政策，選擇合適的發(fā)展模式，創(chuàng)新服務(wù)模式，加強(qiáng)信息管理。

人保健康江蘇分公司總經(jīng)理王筍介紹了大病保險(xiǎn)新政的藍(lán)本——“太倉(cāng)模式”的相關(guān)情況時(shí)提出，大病保險(xiǎn)依舊是“政策性準(zhǔn)公共產(chǎn)品”。

中國(guó)人壽江蘇省分公司副總經(jīng)理劉炳懿認(rèn)為，辦好大病保險(xiǎn)，要處理好幾個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)：一是建立專業(yè)高效的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)組織管理架構(gòu)。二是提供專業(yè)全面的大病保險(xiǎn)保障制度設(shè)計(jì)。三是構(gòu)建專業(yè)便捷的大病保險(xiǎn)運(yùn)營(yíng)服務(wù)體系。四是建立專業(yè)規(guī)范的大病保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制。為了有利于大病保險(xiǎn)工作順利開展，更好地為江蘇社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)服務(wù)，

劉炳懿建議，相關(guān)部門對(duì)大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌方案、保障要求及運(yùn)營(yíng)服務(wù)、招投標(biāo)等基本政策進(jìn)一步作明確，使保險(xiǎn)公司能夠針對(duì)大病保險(xiǎn)開展更加積極有效的準(zhǔn)備。充分考慮到大病保險(xiǎn)的即時(shí)結(jié)算和專業(yè)管理的需要，對(duì)于雙方信息系統(tǒng)對(duì)接的準(zhǔn)入、數(shù)據(jù)交換建立相應(yīng)規(guī)范，并給予必要的技術(shù)支持。在風(fēng)險(xiǎn)管控環(huán)節(jié)得到政府主管部門的授權(quán)支持和技術(shù)指導(dǎo)，聯(lián)合加強(qiáng)診療過程管控，協(xié)同推進(jìn)總額預(yù)付、病種付費(fèi)等支付制度改革，共同打造有效的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管理體系。