腰叢聯合坐骨神經阻滯在糖尿病足截肢術中的應用

劉 炎

(天津市天津醫院麻醉科，天津 300211)

須行糖尿病足截肢的病人往往全身情況差，并且多是老年患者，實施麻醉有一定困難。腰叢聯合坐骨神經阻滯具有操作簡便、效果可靠、并發癥少，對全身影響小等優點。而腰硬聯合麻醉效果確切，技術成熟。并且腰叢聯合坐骨神經阻滯和腰硬聯合麻醉都可用于下肢手術。將腰叢聯合坐骨神經阻滯和腰硬聯合麻醉用于糖尿病足截肢術，然后進行比較，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選擇擬從小腿截肢的糖尿病足患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡62～77歲，無局部麻醉禁忌癥。隨機分為腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉組(簡稱1組)和腰硬聯合麻醉組(簡稱2組) ，每組分別為30例。兩組性別、年齡、體重及身高差異無顯著性。

1.2方法

麻醉前30分鐘肌注苯巴比妥鈉0.1 g，阿托品0.5 mg。患者入室后，常規監測無創血壓 (NIBP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。

腰叢聯合坐骨神經阻滯麻醉：患者取側臥位，頸背髖屈曲并且患側在上，以髂嵴連線確定腰4棘突，腰4棘突尾側3 cm外側5 cm為穿刺點。用22號絕緣刺激針垂直刺入皮膚直到觸及第5腰椎橫突，針略后退并向頭側滑過橫突。穿刺深度為5～7 cm，可見股四頭肌收縮，將刺激電流降低至0.4 mA，如果仍能維持滿意的肌肉抽搐反應，在仔細進行回抽試驗后，注入0.375%羅哌卡因注射液30 ml。然后在股骨大轉子和髂后上棘的上方做標記，并在兩點之間做一條連線，在該線中點做一條垂線，該垂線向下3 cm即為穿刺進針點，用22號絕緣刺激針垂直刺入皮膚直到出現腓腸肌收縮或脛骨前肌收縮時，將刺激電流降低至0.4 mA，如果仍能維持滿意的肌肉抽搐反應，在仔細進行回抽試驗后，注入0.375%羅哌卡因注射液20 ml[1]。

腰硬聯合麻醉：使用l8 G硬膜外穿刺針，25 G筆尖式腰麻針，患者取側臥位，健肢在上屈膝，患側在下，于L2～3或L3～4先行硬膜外穿刺，然后經硬膜外穿刺針置腰麻針，緩慢穿刺硬脊膜和蛛網膜，見腦脊液流出后以0.2 ml/s的速度注入0.5%羅哌卡因注射液2 ml(1%羅哌卡因注射液1 ml與10%葡萄糖注射液1 ml混合液)。退出腰麻針向頭端置入硬膜外導管3 cm固定，維持該體位10 min后，改平臥位。若麻醉平面不夠或腰麻作用減弱時，由硬膜外導管注入0.5%羅哌卡因注射液維持麻醉，手術結束時給予0.25%羅哌卡因注射液5 ml作術后鎮痛用。

1.3觀察指標

患者麻醉前及手術前后的血壓、心率、脈搏血氧飽和度、輔助用藥、麻醉并發癥和不良反應。麻醉療效滿意時間 (從注射完麻醉藥到手術區域無痛) 、麻醉鎮痛時間(從注射完麻醉藥到手術區域疼痛)。

1.4統計分析

2 結 果

2.1兩組患者基本情況比較

兩組患者年齡、性別分布、體重等比較差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

表1 兩組患者基本情況比較

2.2兩組圍麻醉期平均動脈壓(MBP)、HR和SpO2的變化比較 麻醉前后平均動脈壓2組較1組下降明顯(P<0.05)，麻醉前后兩組心率、脈搏氧飽和度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組圍麻醉期MBP、HR和SpO2 的變化比較

注：T1為麻醉前5分鐘，T2為麻醉后5分鐘，T3為麻醉后20分鐘。

2.3兩組麻醉操作時間和麻醉療效滿意時間

兩組麻醉操作時間比較差異無統計學意義(P>0.05)，1組療效滿意時間和麻醉鎮痛時間均明顯長于2組(P<0.05) 。見表3。兩組無阻滯不全病例，亦沒有出現惡心、嘔吐等不良反應。

表3 兩組麻醉操作時間和麻醉療效滿意時間

注：與2組比較，*P<0.05。

3 討 論

糖尿病足是臨床上較為常見的糖尿病晚期并發癥，據報道，糖尿病患者面臨截肢的風險是同齡非糖尿病人群的10倍[2]。須行糖尿病足截肢的病人，常常表現為貧血、低蛋白，以老年患者多見，并且有多種合并癥如高血壓，冠心病，心功能不全等。老年患者由于硬膜外腔結構變異、椎間隙狹窄，部分患者合并高血壓、血管硬化，硬膜外穿刺困難且引起出血的機會增多，故老年人的手術麻醉選擇是近年臨床麻醉研究的熱點。局部麻醉因其具有管理方便、經濟，術中保持意識清醒，術后肺部并發癥少的優點，目前仍是大多數老年人下肢手術首選的麻醉方法。

腰硬聯合麻醉既具有腰麻的可靠性，又具有硬膜外麻醉的靈活性，效果互補，其麻醉起效快，阻滯完全，因為有腦脊液回流作指征，所以成功率高，如果麻醉平面不足，可用硬膜外麻醉補充，故臨床麻醉效果可達100%。局麻用藥量明顯少于連續硬膜外麻醉組，減少了局麻藥的毒副作用，但老年患者由于硬膜外腔結構變異、椎間隙狹窄的原因，穿刺有時較困難[3]。并且糖尿病足患者全身情況差，貧血，低蛋白，出現硬膜外血腫及感染風險大。腰叢聯合坐骨神經阻滯法操作簡便、效果可靠、并發癥少、鎮痛完善，對于全身影響小，麻醉平面易于控制，一次注藥即可滿足手術要求，可免去硬膜外置管進入靜脈及損傷脊神經根部硬脊膜的危險，采用長效局麻藥具有術后鎮痛維持時間長[4]。應用羅哌卡因行腰叢神經阻滯應用于患者, 對全身干擾小，較易操作及有利于維持循環穩定等優點[5]。也有人采用股神經阻滯用于髕骨骨折手術，但Ayman I Tharwat[6]認為股神經阻滯較腰叢神經阻滯不完善，易導致阻滯不全，且鎮痛時間較短。本研究中腰叢神經阻滯患者的血壓、心率較腰硬聯合麻醉組更為穩定。腰硬聯合麻醉組患者的平均動脈壓在麻醉后明顯下降一直到手術結束。這是由于腰硬聯合麻醉后交感神經節前神經纖維被阻滯，使小動脈擴張，周圍阻力下降，血液淤積于周圍血管系，靜脈回心血量減少，心排血量下降，導致血壓下降。而腰叢神經阻滯僅阻滯單側T12～L3的前支和L4前支的部分神經組成的神經干, 因此對于循環的干擾較小，更適用于高齡、有心肺腦血管疾病等患者的手術麻醉中, 且腰叢神經阻滯麻醉時間長，術后鎮痛好[7]。雖然患肢的自主神經也可能被阻滯，但范圍狹窄，對循環干擾小，血流動力學穩定，出現嚴重低血壓可能性小，不易引起心腦供血不足等并發癥。 單側腰叢阻滯沒有阻滯骶叢，不影響排尿功能，故尿潴留并發癥少，此外腰叢阻滯不阻滯腹腔神經叢，從而不影響胃腸道功能，無需術后禁食，有利于患者的術后恢復。本法采用單次注藥，用藥量大，注藥時一定要回抽，以防誤入血管，造成局麻藥毒性反應。并要注意大量局麻藥誤入硬膜外腔，造成廣泛阻滯。

對于行糖尿病足截肢術的患者，腰叢聯合坐骨神經阻滯操作簡便，圍術期循環系統穩定，阻滯范圍小，鎮痛時間長，對全身影響較小，是一種較好的麻醉方法。

[1] 薛富善．臨床局部麻醉技術[M]．北京：人民軍醫出版社，2005：228-229．

[2] Van Damme H, Limet R. Amputantiaon in diabetic patients[J]. Clin Podiatr Med Surg,2007,24(3):569-582.

[3] JS Ranasinghe,J Steadman,T Toyama,et al. Combined spinal epidural anaesthesia is better than spinal or epidural alone for Caesarean delivery[J]. Br J Anaesth, 2003, 91 (2):299-300.

[4] 張浩, 李成, 桂曉臣, 等. 下肢骨科手術患者腰叢-坐骨神經聯合阻滯的可行性[J]. 中華麻醉學雜志, 2006, 26(5) : 178- 179.

[5] Marhofer P, Oismtiller C,Faryniak B,et al. Three-in one blocks with ropivacaine; Evaluation of sensory onset time and quality of sensory block[J]. Anesth Analg,2000,90:125-128.

[6] Ayman I Tharwat.Combined posterior bumbar plexus sciatic nerve block versus combined femoral obturator sciatic nerve block for ACL reconstruction[J].Local and Regional Anesthesia,2011,4:1-6.

[7] Tran D,Clemente A,Finlayson RJ. A review of approaches and techniques for lower extremity nerve blocks[J].Can J Anaesth,2007,54:922-934.