麥默通微創旋切術在乳腺良性腫塊及可疑病灶應用探討

陳向紅

(廈門大學附屬第一醫院，福建 廈門 361003)

乳腺良性腫塊是婦女常見疾病，多發于青春、育齡期女性。傳統的手術方式出血多，切口大，容易給乳房留下永久的瘢痕。乳腺可疑病灶的活檢也存在同樣的問題。Mammotome乳房腫塊微創旋切術的問世則很好的解決了這個問題，它切口小且隱蔽，手術時間短，深受醫生及患者歡迎。本資料就2012 年1月至 2012 年6月我科接受Mammotome手術的病例來探討Mammotome手術的臨床效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012 年1月至 2012 年6月，本科481例患者的 665 處乳腺病灶進行了超聲引導下Mammotome微創旋切術?；颊呔洺曉\斷有乳腺病灶，其中423例為臨床可觸及考慮為乳腺良性腫塊(均質韌，界清，光滑，活動，彩超下無明顯血流信號)，58例為體檢不可觸及，但超聲檢查時發現惡性不能排除腫塊(腫塊邊界不清，伴血流信號，BI-RADS 評分大于3分)。單側389例，雙側92例；單發病灶351例,多發病灶130例。

1.2設備 乳腺真空微創旋切系統為美國強生公司的Mammotome EX。由旋切刀、真空抽吸泵、控制器及相關軟件等組成，旋切刀為8 G ( 8 G前端凹槽長為23 mm ) 。采用邁瑞DP-6600高頻超聲儀。

1.3操作步驟 探測病灶：患者仰臥位，首先常規超聲探測乳腺病灶并體表定位。然后常規消毒術區皮膚、鋪巾，用無菌避孕套包裹超聲探頭，碘伏導聲，對擬行旋切術的病灶進行超聲定位。在超聲引導下，用22G長針頭將含0.004%腎上腺素的1%利多卡因液注射到預定穿刺創道及病灶包膜外(病灶上下，多包含乳腺后間隙)。穿刺旋切：在預穿刺點用尖頭刀切開皮膚0.3 c m。取合適穿刺角度，Mammotome旋切刀刺入并穿刺至乳腺病灶深面，回退針芯確認病灶處于活檢槽內后開始進行抽吸旋切，旋切刀需作扇形旋轉，必要時調整旋切槽的方向，或重新進行穿刺定位以準確切除病灶。對乳腺病灶分別進行多次旋切，直至將病灶完全切除。穿刺點皮膚小切口5/0幕絲縫線縫合一針。最后以碎紗填塞術區凹陷，用彈性繃帶加壓包扎局部72 h。

1.4統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行統計分析，計數資料比較采用χ2檢驗，P≤0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1病理結果 423例為臨床可觸及考慮為乳腺良性腫塊的病例里321例(75.9%)為乳腺良性腫瘤(乳腺纖維腺瘤)，96例(22.7%)為乳腺囊性增生病，5例(1.2%)為炎癥性改變，1例(0.2%)為浸潤性導管癌。58例體檢不可觸及，但超聲檢查時發現惡性不能排除腫塊的病例里29例(50%)為乳腺良性腫瘤(其中14例為乳腺纖維腺瘤，15例為導管內乳頭狀瘤)，23例(36.7%)為乳腺囊性增生病(包括不典型增生)，4例(6.9%)為導管內癌，2例(3.4%)為浸潤性導管癌。臨床可觸及病變發現乳腺惡性病變的幾率是0.2%，臨床不可觸及病變發現乳腺惡性病變的幾率是10.3%，兩者之間差異明顯，有統計學意義(χ2=36.342，P=0.000，表1)。

表1 兩種病變中乳腺良惡性病變的概率比較[n(%)]

2.2術后并發癥 在481例患者中，皮下淤斑 75例(15.6 %)；并發血腫者11例(2.28 %)，其中1例因術后24 h內自行拆開彈力繃帶致嚴重血腫需輸血治療; 局部病灶殘留2例(0.4 %)；皮膚破損1 例(0.2%)；患者無明顯疼痛；無感染、血氣胸及其它并發癥。

3 討 論

Mammotome 微創旋切系統發明于 1994 年。麥默通微創旋切系統在其誕生 10 年后由美國 FDA 正式批準可以用于影像學發現病灶的完全切除。其切口極小，而且可以選擇在較隱蔽的地方切入，對于一側乳房有多個腫物的情況常常僅需要一個切口就足夠[1]，減少了創傷也減輕病人費用。廖寧等[2]認為原則上只要是影像檢查發現乳腺病灶，患者出血、凝血時間正常即可進行Mammotome手術活檢。但我科主要還是應用于小于3 cm的乳腺腫塊切除，因為8G的活檢針其刀槽長度僅23 mm，隨著腫塊直徑的增大，腫塊不能完全切除的幾率升高[3]。目前也有單純應用Mammotome或Mammotome聯合乳暈旁小切口成功切除較大腫瘤的報道。高學忠等[4]應用旋切刀切除瘤體的邊緣，使腫塊完全游離，皮下用止血鉗進入殘腔，從乳暈旁或隱畢小切口取出腫塊。本組481例乳腺腫塊的治療均取得良好治療效果，切口隱蔽，無明顯并發癥。

此外，麥默通對于臨床不可觸及的可疑病灶的活檢也是一種很好的選擇。不可觸及病灶常規活檢常需要切除乳腺區段甚至更大范圍的乳腺來保證病灶切除，手術時間長、創傷大，出血多。而B超引導下麥默通活檢手術切口小，B超直視下完全切除病灶，目的性更強。本組資料中58例體檢不可觸及的可疑病灶通過麥默通微創旋切切除病灶，乳腺癌檢出率為10.34%，提高了惡性病變或癌前病變的檢出率，統計學差異明顯。同時麥默通微創旋切系統作為乳腺腫物的活檢方式相比巴德活檢針具有顯著的優勢，其獲得標本量大，病檢準確性高，能為新輔助治療提供準確的病理及免疫組化依據，彌補了細針針吸細胞學和空芯針活檢的不足[5-6]。

在臨床應用中，麥默通微創旋切術也并非只有優點沒有缺點，麥默通微創旋切術也有其相應的并發癥，但這些主要并發癥輕微，且可以預防和治療，主要如下：(1)術后血腫：麥默通微創旋切術非直視下手術，也無法縫扎止血，只能通過術后壓迫止血，如果術區有較大血管供應或腫瘤較大，術后空腔較大時，術后壓迫如果效果不佳則引起術后血腫。預防措施是術中穿刺時應盡量避開大血管以盡可能減少術中出血，旋切過程中采用間斷真空抽吸以清除局部積血(也有利于保持針道通暢)；術畢擠壓殘腔積血并注入未用完的含腎上腺素麻藥或止血藥，術后碎紗加壓包扎72 h。大部分血腫術后都會自行吸收，體積較大的血腫則需用通過穿刺抽吸及包扎壓迫。該報道中術后血腫11例，其中1例由于自行解除壓迫而引起大出血，因此術后壓迫及其重要。(2)腫瘤殘留：對于不能達到完整切除的病例主要有以下幾個原因: ①B超下不易分辨腫物或出血：腫塊較大時，手術時間延長，出血可能增多，雖然能夠通過負壓吸出絕大多數出血 ,但是仍有少許殘留，而出血在彩超下也顯示為低回聲，故有時不能夠準確判斷是出血還是腫物殘留[7]。②8G穿刺針的凹槽僅僅為23 mm，若腫塊過大，就不可能將腫物在一次定位后切除，往往需要分次切除，而可能將腫物切成 2 塊甚至更多塊后分次切完，在此過程中一些較小的部分可能遺漏而導致腫物殘留。③一些質地較脆的較大腫塊，容易在旋切過程中呈顆粒狀散落于殘腔內，而導致其殘留[8]。(3)皮膚損傷：主要原因是由于病灶表淺,旋切時負壓將皮膚吸入刀槽所致。預防措施是在病灶與皮膚之間注射麻藥，使病灶與皮膚分離從而減少損傷[9]，并可在腫瘤部位皮膚皮內注射麻藥，使皮膚增厚、變硬，被吸入針槽的可能性就減少?；蛘呤菍⒌恫壑糜谀[瘤側面或腫瘤上方，從腫瘤側面或上方反過來旋切腫瘤也可避免皮膚損傷。亦可懸吊皮膚以避免負壓將皮膚吸入刀槽。

綜上所述，麥默通微創旋切術能治療乳腺良性腫塊，并對乳腺可疑病灶微創、確切活檢，經過培訓熟練操作后，其并發癥輕微，可控可治，是乳腺微創治療的重要組成部分。

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