股骨近端防旋髓內(nèi)釘和解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效分析

呂俊生 李 軍 裴介成 張為亞 秦立友

(1.建湖縣中醫(yī)院骨科，江蘇 建湖 224700; 2.泰山醫(yī)學(xué)院附屬泰山醫(yī)院骨科，山東 泰安 271000)

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是下肢最常見(jiàn)骨折之一。隨著社會(huì)老齡化增加，高齡患者因骨質(zhì)疏松而導(dǎo)致髖部骨折呈上升趨勢(shì)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占老年髖部骨折的49%，并以每年1%～3%的速度遞增，高齡患者臥床病死率達(dá)15%～20%[1]。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)積極手術(shù)治療，讓患者盡早下床活動(dòng)，減少臥床并發(fā)癥，提高患者生存質(zhì)量。我們對(duì)2009年7月-2012年12月應(yīng)用PFNA和解剖鎖定鋼板治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者75例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，比較兩種內(nèi)固定方法的療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 2009年7月-2012年12月，應(yīng)用PFNA和解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者75例，均為閉合性骨折。其中男21例，女54例；年齡60～85歲，平均(67.5±7.6)歲；骨折按改良Evans分型：EvansⅢ型41例，Ⅳ型34例。按內(nèi)固定系統(tǒng)不同分為兩組，PFNA組40例，解剖鎖定鋼板組35例。兩組患者術(shù)前一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P﹥0.05)，具有可比性。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前患者均行皮膚牽引，術(shù)前1天常規(guī)患肢靜脈B超，以確定無(wú)下肢靜脈血栓。

1.3手術(shù)方法

1.3.1解剖鎖定鋼板組 連硬麻醉后，患者仰臥于骨科牽引床上。(1)復(fù)位：對(duì)患肢伸直牽引，輕度內(nèi)收、內(nèi)旋，透視下證實(shí)正側(cè)位復(fù)位后進(jìn)行消毒鋪單。(2)切口：自股骨大轉(zhuǎn)子下2～3 cm，向下做股外側(cè)直切口長(zhǎng)8～10 cm。(3)手術(shù)：切開(kāi)皮膚、皮下組織直至闊筋膜，分離股外側(cè)肌后，達(dá)股骨外側(cè)面置入合適長(zhǎng)度的鋼板，向頭頸方向置入3枚螺釘，注意前傾角及釘在頸內(nèi)發(fā)布。

1.3.2PFNA組 患者連硬麻醉成功后，仰臥于骨科牽引床上。(1)復(fù)位：健側(cè)肢體外展，對(duì)患肢伸直牽引，輕度內(nèi)收10°～15°、內(nèi)旋10°，透視下證實(shí)正側(cè)位復(fù)位滿意后進(jìn)行消毒鋪單。對(duì)移位明顯，閉合復(fù)位困難的患者，行切開(kāi)、復(fù)位。(2)切口：由皮外觸及大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，由頂點(diǎn)向近端水平切開(kāi)5～6 cm。(3)手術(shù)：切開(kāi)顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)，入口為大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)中央或稍外，側(cè)位在前中1/3交界處，進(jìn)入髓腔，放入導(dǎo)針，進(jìn)行近端擴(kuò)髓、插入主釘，逐步裝置螺旋刀片及遠(yuǎn)端鎖定螺釘。對(duì)于年齡偏大者，可不擴(kuò)髓。

1.4術(shù)后處理 術(shù)后絕大部分患者不放置引流，常規(guī)應(yīng)用抗生素3～6 d，疼痛緩解后，鼓勵(lì)患者進(jìn)行功能鍛煉。骨折端復(fù)位滿意的患者于術(shù)后3 周開(kāi)始部分負(fù)重運(yùn)動(dòng)，復(fù)位欠滿意的患者術(shù)后 6周開(kāi)始部分負(fù)重，逐步過(guò)渡到完全負(fù)重。

1.5療效評(píng)估 患者術(shù)后獲隨訪12～18個(gè)月(平均13.7個(gè)月)。以手術(shù)時(shí)間、出血量、骨折愈合時(shí)間、功能恢復(fù)等作為療效評(píng)價(jià)指標(biāo)。采用Harris評(píng)分估測(cè)患髖關(guān)節(jié)功能，總分100分；評(píng)分>90分為優(yōu)，80～89分為良,70～79分為可，﹤70分為差。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者術(shù)中和術(shù)后各指標(biāo)的比較 PFNA組與解剖鎖定鋼板組比較，PFNA組手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)切口小，術(shù)中出血量少(P均<0.05)；術(shù)后骨折愈合時(shí)間兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后各指標(biāo)的比較

注：與解剖鎖定鋼板組比較，﹡P<0.05。

2.2兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 術(shù)后Harris評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后Harris評(píng)分比較

注：兩組優(yōu)良率比較，χ2=0.091，P=0.785。

2.3并發(fā)癥情況 解剖鋼板組出現(xiàn)1例斷釘，而PFNA組未出現(xiàn)退釘及斷釘，余均愈合。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)治療關(guān)鍵是有效內(nèi)固定及早期功能康復(fù)訓(xùn)練，目前股骨近端防旋髓內(nèi)釘和解剖鎖定鋼板是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的常用方法[2]。我們通過(guò)回顧性分析75例應(yīng)用PFNA和解剖鎖定鋼板治療的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的臨床資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn)， PFNA組手術(shù)切口小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血量少，與李健等[3]的研究結(jié)果一致。PFNA是新改進(jìn)的PFN 系統(tǒng)，在主釘上有以下改進(jìn)：主釘設(shè)計(jì)為空心，只需一小切口，令導(dǎo)針進(jìn)入髓腔后，即可順利完成后續(xù)操作，置入主釘，主釘具有6°外偏角，方便從大轉(zhuǎn)子頂端插入，進(jìn)入髓腔[4]。因此，PFNA操作更簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷更小，符合微創(chuàng)原則。

本組資料中兩組的骨折愈合時(shí)間和髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.091，P=0.785)，提示PFNA和解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折均可取得滿意效果。但兩種方法有各自的優(yōu)點(diǎn)和適應(yīng)證，一般而言，對(duì)于不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，仍以髓內(nèi)固定為首選，對(duì)于穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，由于髓內(nèi)和髓外固定均能夠達(dá)到治療目的，且各有利弊，所以可根據(jù)手術(shù)醫(yī)師的習(xí)慣進(jìn)行選擇。

[1] 張長(zhǎng)青.關(guān)于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的當(dāng)代觀點(diǎn)[J].中華骨科雜志，2012,32(7):611-612.

[2] Little NJ,Verma V, Fernando C, et al. A prospective trial comparing the Holland nail with the dynamic hip screw in the treatment of intertrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg Br,2008,90(8):1073-1078.

[3] 李健,黃海，楊波,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘與股骨近端解剖鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較研究[J]. 中國(guó)矯形外科雜志,2011,19(18):1513-1516.

[4] Forster MC，Calthorpe D.Mortality following surgery for proximal femoral fractures in centenarians.Injury,2000,31(7):537-539