后外側減壓、椎間融合結合釘棒系統前后一體固定技術治療胸腰段椎間盤突出癥

許科峰，汪建良，郭峰，盧緒，肖俊，劉衛峰，譚章勇

（解放軍第101醫院骨科，江蘇 無錫 214004）

后外側減壓、椎間融合結合釘棒系統前后一體固定技術治療胸腰段椎間盤突出癥

許科峰，汪建良，郭峰，盧緒，肖俊，劉衛峰，譚章勇

（解放軍第101醫院骨科，江蘇 無錫 214004）

目的 探討采用后外側減壓、椎間融合結合釘棒系統前后一體固定技術治療胸腰段椎間盤突出癥的臨床效果。 方法 總結21例胸腰段椎間盤突出癥患者，采用后外側減壓、椎間融合結合釘棒系統前后一體固定技術治療。結果 平均隨訪13.3個月，21例患者術后疼痛均有明顯改善，神經功能有1級或1級以上的改善，1例出現胸腔積液，經胸腔穿刺、引流后消失；無切口感染，隨訪期內無斷釘、斷棒、螺釘松動等現象。結論 后外側減壓、椎間融合結合釘棒系統前后一體固定技術，經后外側同一切口實現了有效椎管減壓的同時，通過椎弓根釘及椎體釘的一體固定，重建了脊柱的穩定性，具有明顯的優點。

胸腰段；后外側；釘棒系統；前后一體固定

胸腰段椎間盤突出癥（Thoracolumbardisc Herniation，TLDH）是指T10-11-L2-3節段的椎間盤突出。因胸腰段椎管較狹小，多數考慮手術治療，主要有經前路、后路（側方或后外側方）入路[1]。因壓迫主要位于脊髓前方，單純后路椎板切除減壓多數效果不佳，如需從后路切除突出椎間盤，術中需牽拉脊髓，術中、術后出現脊髓損傷風險大；目前，經前路手術治療TLDH病變是普遍認可的方法[2-4]，雖然前路手術視野較好，減壓充分，但存在手術創傷大、術中、術后并發癥多等缺點。自2009-12-2013-07，我們采用后外側入路，經后外側減壓，同時行椎間融合結合釘棒系統前后一體固定的手術方式，治療了21例胸腰段腰椎間盤突出癥患者，隨訪療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組21例，男8例，女13例；年齡32～68歲，平均52.5歲；T11-12間隙2例，T12-L1間隙4例，L1-2間隙9例，L2-3間隙6例。MRI等影像學檢查示患者胸腰段椎間盤均有不同程度突出，且均為單節段椎間盤突出；本組均伴有神經功能損傷，按Frankel[5]分級：A級1例，B級2例，C級7例，D級11例。

1.2 治療方法

1.2.1 手術體位及入路

全麻側臥位，根據前方致壓物偏左或右側而選擇進入的側別，以病椎間隙為中心，平行骶棘肌外側緣作縱行切口，切口長約8～10 cm。沿切口線依次切開皮膚、皮下組織及胸背筋膜，沿切口方向切開背闊肌，向兩側牽開后，顯露深層的骶棘肌，沿骶棘肌外側緣鈍性分離，自骶棘肌、腰方肌間隙進入，顯露出橫突、關節突，于胸椎，自肋橫突關節處切除部分后肋，切除時注意保護胸膜。于橫突間分離保護妥神經根，腰動脈或肋間血管可結扎或電凝止血，緊貼椎體外側壁推開腰大肌或胸膜，經胸膜外顯露脊柱的后外側，顯露病椎間隙及上下各一椎體。

1.2.2 內固定及減壓方法

術中可清楚暴露出切口側椎弓根外側壁及上下緣，植入病椎間隙相鄰脊椎的椎弓根螺釘，進釘位置盡可能位于椎弓根上部，為椎體釘的植入預留空間；接著植入側方椎體釘，進釘部位為椎弓根下前方椎體的外側，按與下終板平行并且偏離椎管向前傾斜約10°角的方向植入，螺釘長度最好穿透椎體對側皮質，增加固定強度。以神經根為引導找出相應椎間孔，注意保護神經，用尖刀從椎間側方切開纖維環，擴大顯露，必要時切除椎間盤下方橫突和椎弓根，切除椎間盤及椎體后緣增生鈣化組織，處理上下終板，根據椎間隙高度置入相應大小椎間融合器。安裝椎體及椎弓根兩組縱向連接桿，以橫連桿將兩組釘棒連為一體。C臂機透視確認內植入物在位滿意。

1.2.3 典型病例術前、術后X片及MRI（圖1）

圖1 患者女，55歲，L1-2椎間盤突出癥a、b術前正側位X片c、d椎間融合器植入及釘棒系統前后一體固定術后正側位X片e、f術前胸腰段MRI片示L1-2節段椎間盤突出，硬膜囊及脊髓、神經受壓g、h術后胸腰段MRI片示L1-2節段椎管減壓滿意，硬膜囊及脊髓、神經受壓表現消失

1.3 觀察指標

記錄手術時間、術中出血量；術前、術后3 d及末次隨訪時對患者進行疼痛視覺模擬評分（Visual Analogue Scale，VAS）[6]；應用 Frankel分級評估術前、末次隨訪時患者的神經功能狀態；記錄并發癥發生等情況。

1.4 統計學分析

采用SPSS 16.0版統計學軟件進行數據分析，組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用x2檢驗，P<0.05差異具有統計學意義。

2 結果

所有患者門診隨訪6～18個月，平均13.3個月；手術時間 60～150 min，平均 103 min；出血量 100～600 ml，平均315 ml；患者術后疼痛均有不同程度緩解，有2例術中去除后肋、分離胸膜時，導致胸膜破口，術中即完成修補；1例術后出現胸腔積液，經胸腔閉式引流后消失；所有患者均未出現切口感染，隨訪期內未出現內固定系統松動、斷裂，椎間融合器未出現移位?；颊咝g后3 d及末次隨訪時VAS評分較術前24 h時明顯改善（P<0.01）；末次隨訪時與術后3 d評分差異無統計學意義（P>0.05）。

表1 術前及術后不同時間VAS測量結果

21例患者術前均伴有神經功能損害，1例為胸12椎體陳舊性骨折伴T12-L1椎間盤突出，術前為完全性截癱，Frankel分級A級，術后神經功能無改善，其余患者神經功能均有1級或1級以上的改善，術后末次隨訪時Frankel分級：A級1例，B級0例，C級2例，D級5例，E級13例（表2）。

表2 21例患者術前及末次隨訪時的Frankel分級

3 討論

3.1 胸腰段椎間盤突出癥的病變特點[7]

胸腰段椎管內神經結構包括圓錐上腰髓、圓錐、馬尾以及神經根，其解剖在不同階段變化很大，由于鞘內復雜的解剖結構及變異，使病變在同一節段的不同患者表現為完全不同的癥狀、體征，同一平面，因間盤突出的方向及位置不同，壓迫的結構不同，所產生的癥狀、體征也不同。胸腰段椎管矢徑和橫徑均明顯小于下部椎管，硬膜囊內神經組織較下腰部多，硬膜外脂肪很少，且胸腰段椎間盤的后部纖維環和后縱韌帶較薄，髓核易破入椎管，甚至破入硬膜囊，造成神經損害，致殘率高。

3.2 胸腰段椎間盤突出癥的術式選擇

目前常用術式：后路椎板切除減壓及椎間盤切除術，術中不可避免地必須先牽拉脊髓才能行椎間盤切除、椎間融合器植入，而已經受壓的脊髓對這種牽拉的耐受性又極差，使得術中、術后出現脊髓損害的風險明顯加大[8]。側前方入路椎間盤切除術，該術式的術野清晰、直接，經脊髓的腹側進行減壓、對脊髓的干擾較小，更為安全[9]。但前路手術暴露復雜，一旦出現并發癥較為嚴重[10]。側后方經肋骨橫突切除入路椎間盤切除術[11]，該術式進路成熟，創傷小、出血少，可有效行腹側及側后方減壓；但以往進行該類手術時，如需同時行椎間融合等脊柱穩定手術，很難進行有效、可靠的內固定植入操作，影響手術效果。

3.3 后外側減壓、椎間融合結合釘棒系統前后一體固定技術

后外側減壓、椎間融合結合釘棒系統前后一體固定技術，經后外側同一切口實現了有效椎管減壓的同時，通過椎間融合結合釘棒系統前后一體固定，重建了脊柱的穩定性，具有明顯的優點：胸腰段后外側縱行切口[12]，臨床已廣泛應用，進路成熟；將后方的兩枚椎弓根螺釘用預彎的連接棒撐開固定后，再行椎管減壓，既安全可靠，又使融合器的安裝更方便；兩組釘棒分別位于椎體側方及后方，可同時進行側凸及后凸畸形的矯正；經上海傷骨科研究所三維有限元試驗測定，脊柱后外側釘棒系統前后一體固定與后路雙側椎弓根釘棒系統固定技術一樣，都能顯著提高手術節段的穩定性，降低脊柱系統的活動度；其中，雙側椎弓根釘棒固定技術在抵抗前屈后伸方面的穩定性最好，后外側釘棒系統前后一體固定技術在抵抗側彎和扭轉方面要略好于雙側椎弓根釘技術，而在抵抗偏向對側的側彎方面效果略差于雙側椎弓根釘棒固定。存在的不足：該術式可對切口同側神經根及中央椎管進行有效減壓；但對同時合并有切口對側或黃韌帶骨化等后方致壓因素存在時，不能同時對后方及對側進行有效減壓。

3.4 手術適應證[12]

（1）經非手術治療3個月癥狀無緩解或加重；（2）癥狀發展迅速；（3）肌力減退，肌肉出現萎縮；（4）括約肌功能障礙；（5）影像學證實椎間盤突出巨大，脊髓壓迫明顯，雖然癥狀輕微，也應考慮手術治療。

3.5 注意事項

操作注意事項（：1）后方椎弓根螺釘在直視椎弓根下進行，植入時應盡可能偏椎弓根上緣，為下一步植入側方椎體釘留出空間；植入側方椎體釘，進釘部位為椎弓根下前方椎體的外側，按與下終板平行并且偏離椎管向前傾斜約10°角的方向植入，螺釘長度最好穿透椎體對側皮質，增加固定強度；（2）植入四枚螺釘后首先將后方的兩枚椎弓根螺釘用預彎的連接棒撐開前后方，然后行椎間盤切除、椎管減壓、安裝椎間融合器及椎體側方螺釘，術中C臂機透視調整連接棒預彎及撐開程度；（3）使用橫連桿將兩組釘棒連接為一體，增強固定的牢靠性；（4）置釘和減壓時應將神經根及其返支牽開，盡量予以保留，避免神經支配區域感覺缺失。

3.6 并發癥的預防 （1）切除后肋時需盡量避免損傷胸膜、侵入胸腔，以免發生血氣胸、肺不張、肺部感染等；如術中發現損傷，需及時予以修復，同時給予留置胸腔引流等措施，防止發生血氣胸等并發癥；（2）椎體釘植入的角度應嚴格把握，過度向前，有穿透椎體損傷大血管的危險，角度過小進入椎管，會損傷脊髓；（3）對于老年患者，需充分考慮骨質疏松等影響內固定的牢靠性。

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Posterolateral decompression,interbody fusion combined with pedicle screw system before and after the integration fixation technique in the treatment of thoracolumbar intervertebral disc herniation

XU Ke-feng，WANG Jian-liang，GUO Feng，et al.
（Department of Orthopedics，the 101st Hospital of PLA，Wuxi，Jiangsu 214004，China）

ObjectiveTo investigate the clinical effect of posterolateral decompression，interbody fusion combined with one nail rod system fixation for the treatment of thoracolumbar intervertebral disc herniation.MethodsTo summarize the clinical data of 21 patients with thoracolumbar intervertebral disc herniation，who

posterolateral decompression,interbody fusion combined with pedicle screw system fixation and integration.ResultsThe patients were followed up for 13.3 months，the postoperative pain was significantly improved in 21 cases，nerve function had 1 or more than 1 grade improvement.Pleural effusion occurred in 1 case，and disappeared after thoracic puncture,drainage.No wound infection observed.No broken nails，broken rod,screw loosening observed during follow-up.ConclusionPosterolateral decompression，interbody fusion combined with pedicle screw system before and after the integration fixation through posterior lateral incision，the same to realize effective decompression of the spinal canal at the same time,through the pedicle screw and vertebral nail one fixed,reconstruction of spine stability，has obvious advantages.

thoracolumbar；posterolateral；screw rod system；anterior-posterior integration fixation

R681.53

B

1005-7234（2013）05-0377-04

10.3969/j.issn.1005-7234.2013.05.004

2013-02-21；

2013-07-09

許科峰（1978-），男，江蘇籍，主治醫師

研究方向：脊柱外科、創傷骨科

汪建良

電 話：18921150243

電子信箱：feng3542@sina.com

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