動態脊髓造影在有限減壓治療腰椎管疾病的應用

黃笑鵬，吳偉，王迪，劉中遠，沈波*

（上海楊思醫院骨科，上海 200126）

腰椎管疾病主要包括椎間盤突出、椎管狹窄、椎體滑脫、退行性側突及節段不穩等多種疾患。影像學（CT、MRI）檢查為疾病提供了最為直觀的診斷治療依據，但仍存在不少盲點和不足。傳統手術治療通常使用全椎板、半椎板切除減壓等術式，創傷較大。近年來有學者提出有限化減壓治療，可減少對椎體穩定性的破壞，降低手術創傷程度。我院2007-01-2011-12對150例腰椎管疾病患者行動態脊髓造影檢查，結合患者癥狀、體征及造影檢查結果選擇不同手術方法，其中57例術中應用有限減壓，取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組150例，男68例，女82例，平均年齡63.4歲，所有患者均行腰椎CT、MRI檢查，但因檢查結果無法合理解釋癥狀體征，或因病變呈多節段、多性質，為明確責任病椎、制定手術方案而行椎管造影檢查。其中57例通過造影指導手術實現有限減壓，68例行非有限化常規手術，其余25例因各種原因未行手術治療。

1.2 治療方法

所有患者均用Omnipague，術前常規做皮試和靜脈碘過敏試驗。采用左側臥位，保持頭高腳低15°左右，兩腿屈曲抱膝于胸前，常規腰穿工具，術區消毒鋪巾，2%利多卡因2～3 ml局部浸潤麻醉，于L3-4或L4-5椎間隙穿刺進入蛛網膜下腔，當有清亮腦脊液穩定持續流出提示進入硬膜囊，緩慢勻速注入8～12 ml Omnipague（含碘量 300 g/L），調節患者體位使得造影劑在蛛網膜下腔中得到充分混合與流注，可分別攝左側臥位、俯臥位、雙側斜位、過伸位、屈曲位等不同體位的X線片，作者全程動態觀察造影劑的流注情況。造影術后，患者取立位、坐位或頭高腳低半臥位休息約6 h。椎管造影后有1例患者自覺頭痛惡心，行高滲糖鹽水補液1000 m l后緩解；1例患者自覺雙下肢放射痛加劇，20%甘露醇250 ml＋地塞米松5 mg補液后緩解。

2 結果

我們將57例造影后有限減壓者歸結為兩類：臨床癥狀體征無法用其CT、MRI影像學檢查結果合理解釋；病變呈多節段、多性質，術前為明確責任病椎，為患者制定有限化手術方案。通過造影定位定性后，施行針對性的有限化減壓，具體方法包括：椎間盤鏡下減壓、后路開窗減壓、椎管環形減壓等，必要時行椎弓根內固定或椎體融合治療。典型例

例1男，63歲，左小腿以下放射痛、麻木伴左足拇趾肌力減退4月。CT檢查陰性，MRI示L3-4硬膜囊受壓明顯，與神經定位不符，造影提示見圖1-3；正位L5左側神經根受壓明顯，根袖不顯影（圖4）。考慮責任病變為L4-5左側椎間盤突出。遂行單純椎板開窗髓核摘除術，術中證實為L4-5左側極外側椎間盤壓迫神經根。造影避免了椎管探查及不必要的擴大減壓。

例2 女，82歲，突發性腰痛2個月，疼痛劇烈和體位改變有關，保守治療無效，伴右側小腿放射痛。X片示腰椎退行性側彎、L3-4椎體向前Ⅰ°滑脫；MRI、CT讀片干擾較大。造影見（圖5-7）。可見椎體滑脫非所致病因，實為老年椎體退行性改變、椎體不穩定（屈曲、過伸位片提示，見圖8-9），由體位因素致使L4右側神經根受壓。手術目的是為了穩定椎體、解除局部微動所造成的神經壓迫，選擇L2-3-4椎弓根螺釘內固定，L3-4椎間融合，椎板切除減壓，患側神經根管擴大（圖 10～11）。

圖1-3

圖4

圖5

圖6

圖7

圖8 屈曲位

圖9 過伸位

圖10

圖11

所有患者術中均證實椎管造影表現。術后癥狀消失或得以明顯改善。患者經9個月～4年隨訪，平均28個月。無重大手術后并發癥。應用日本骨科學會（JOA）[1]腰痛手術療效標準15分法對57例患者進行術后評分并計算改善率。RIS75%～100%為優，50%～74%為良，25%～49%為中，＜24%為差。末次隨訪時JOA評分：有限組改善率優32例，良19例，中6例。非有限組68例，優良59例，中9例。優良率分別為89.4%、86.8%。兩組末次隨訪時JOA評分與術前比較有顯著性差異，（P＜0.01），兩組間比較JOA評分和改善率均無明顯統計學差異（P＞0.05）。

表1 兩組術前及末次隨訪時JOA評分及改善率

3 討論

3.1 選擇造影的背景

CT和 MRI都是一次性靜態影像。前者存在掃描的層厚性，容易漏診“跳躍”性和髓核突出不在椎間隙平面的腰椎間盤突出癥。同時不引發癥狀的假陽性椎間盤也會一起被查出[2]，從而干擾手術范圍的判斷。后者對于合并脊柱側凸（DLSS）的患者，在矢狀面圖像上會出現“移入移出”現象，從而影響對椎管的整體觀察，導致遺漏病變[3]。同時對于體內有節育環的育齡婦女、及安裝起搏器、血管支架術后等患者，金屬信號干擾也會影響成像效果。

脊髓造影可利用床位角度及身體位置的改變縱向觀察造影劑在正、側、斜位上的動態變化，動態、全面地觀察椎管形態及其充盈情況，對椎管狹窄或神經根管狹窄部位、范圍、程度上的判斷很有價值，尤其是可清晰地顯示根袖情況[4]，更能直觀地了解椎間盤突出的程度、部位，神經根、馬尾的受壓情況，并可確定是否屬于高節段或多節段病變。通過動態脊髓造影，我們認為對手術中需減壓的范圍，選擇全椎板、半椎板、椎板開窗等不同的減壓方式，以及是否需要神經根管擴大減壓，在減壓、髓核摘除的同時是否需要行內固定＋融合等問題方面，術前就可以得出較好的評估，從而做出更恰當的選擇。近年來非離子碘水造影劑Omnipague的使用，由于其清晰的對比度、理想的成像效果，低副作用發生率，使脊髓造影正確率明顯升高。不足之處為有創性檢查，術前過敏試驗必不可少，極少數患者造影后有神經刺激反應，對癥治療后都能在短期內消失。

3.2 有限化手術的意義

老年腰椎管疾病患者常由多病種混合，手術治療避免無謂的“廣泛減壓”已逐漸成為共識，即“選擇性、有限性”[5]。我們認為所謂有限減壓是針對神經根管狹窄或神經根受壓的部位進行的局限性減壓，尤其是椎間小關節增生內聚的區域[6]，存在小關節及其關節囊甚至黃韌帶增生所造成的壓迫[7]，不是影像學上所有狹窄處的減壓，而是結合患者的臨床癥狀制定個體化的手術方案。所以術前準確判斷疼痛等癥狀體征發生的原因是有限減壓取得滿意效果的關鍵，通過動態脊髓造影明確責任椎體病變后精準定位實施選擇性有限減壓，從而保留較多的后部骨和韌帶結構，在一定程度上減少了手術探查的盲目性和醫源性腰椎不穩發生的可能性，降低了不必要的內植入物的使用率，有一定的經濟學意義；同時由于創傷性相對小，擴大了手術患者群，部分手術甚至可以在局麻下進行，縮短患者康復時間，減少資源浪費，為患者帶來更大的利益。

3.3 適應證和手術方式的選擇

術前常規行腰椎動力位片檢查，無失穩表現者方可行單純有限減壓手術[8]。我們認為結合體格檢查，尤其對于高齡患者，在明確保守治療無效后，針對責任病椎的單純有限化減壓是可行的。在患者手術耐受性允許的情況下，多節段多病變的患者，為了遠期療效仍有必要行椎弓根內固定及椎體融合術[9]。

綜上所述，我們認為在結合臨床癥狀體征、體格檢查的基礎上、在當前CT、MRI檢查廣泛應用的基礎上，近年來脊髓造影似乎已經被廣大醫務工作者淡忘，但我們發現對于部分腰椎管疾病患者，動態脊髓造影的意義值得肯定，其對于明確疾病的診斷、手術方法的選擇、手術范圍的確定具有意義，尤其是指導有限化減壓治療腰椎管疾病有著重要的參考價值。

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