復雜性樞椎骨折手術治療1例

蔣文英，黃盛佳，張沛

（內蒙古醫科大學第二附屬醫院手術室、頸椎外科，內蒙古 呼和浩特 010030）

1 病例報告

患者男，80歲，主因“外傷后頭頸部疼痛5 h”入院。被小轎車撞倒，頭頸部著地。體格檢查：頭頂部可見頭皮外傷，頸后C1-3棘突及椎旁壓痛明顯，頸椎活動受限，四肢感覺、肌力無減退，腱反射對稱存在，病理反射未引出。患者術前影像學顯示：同時存在Ⅲ型齒突骨折特殊的C2椎體爆裂型骨折及C2右側椎弓根骨折的復雜樞椎骨折（見圖1-5）。

全麻下行后路切開，C1椎板鉤、C2-3椎弓根/側塊螺釘內固定＋植骨融合術。寰椎采用椎板鉤，后路手術一次性將C1-3固定融合。

2 結果

手術順利完成，術后患者恢復良好，術后復查X線和CT檢查提示：C1椎板鉤及C2-3椎弓根/側塊螺釘位置良好，C2椎體骨折固定穩定，頸椎曲度良好；C6椎體上緣線性骨折，右側上關節突及椎板骨折，無明顯移位，骨折較為穩定，不需手術，繼續Halo-vest架外固定。（見圖6-9）

3 討論

3.1 復雜性樞椎骨折的特點及受傷機制

圖1 術前CT橫斷面像

圖2 術前CT矢狀面像

圖3 術前CT三維重建圖像

圖4 術前MRI矢狀面像

圖5 術前樞椎MRI橫斷面像

圖6 術后頸椎側位像

圖7 術后CT三維重建像

圖8 術后CT矢狀面像

圖9 術后CT冠狀面像

復雜樞椎骨折包括齒狀突骨折、椎弓骨折和椎體骨折兩個以上部位的骨折，同時伴有寰樞椎或C2-3椎間脫位或不穩[1]。樞椎骨折通常由墜落、車禍、跳水事故產生的加速或減速損傷所致，占急性頸椎骨折的10%～20%，齒狀突骨折亦椎體骨折在成人頸椎骨折位中占mm的骨折；Ⅱ型為雙側關節突骨折合并＞3 mm的向前移位且成角；Ⅱa型為輕度移位但有嚴重的成角；Ⅲ型骨折有嚴重的成角和移位，椎弓斷裂伴隨單或雙側小關節脫位。樞椎椎體骨折主要由10%～15%[2]。Anderson 和 D′Alonzo將齒狀突骨折分為3型[3]：Ⅰ型骨折又稱為齒尖骨折受傷機制由屈曲或后伸暴力引起約占4%；Ⅱ型骨折又稱為基底部骨折，為齒狀突與樞椎椎體結合部骨折，約占65%；Ⅲ型為經樞椎椎體的骨折，約占31%。樞椎椎弓骨折即Hangman骨折，亦稱創傷性樞椎滑脫，Levine等將此類骨折分為3型[5]：Ⅰ型包括所有的無移位骨折和無成角且移位＜3過伸或軸向暴力所致，常合并其他部位的骨折或枕頸部損傷。該患者的受傷機制由于頭顱的撞擊也涉及了軸向的壓力，可能還涉及旋轉機制。決定了復雜性樞椎骨折通常是由不同類型的損傷組合而成，多數含有齒狀突骨折、椎弓骨折和椎體骨折兩種以上的骨折。由于復雜性樞椎骨折類型趨于復雜，既有骨折端的分離也可合并C1-2或C2-3椎間不穩或脫位，部分患者甚至出現小關節脫位、上位寰椎、下位C3椎體骨折。

2.2 個體化的手術方法的選擇及體會

針對本例傷情采用了后路切開、C1椎體鉤、C2-3椎弓根/側塊螺釘內固定植骨融合術。寰椎采用椎板鉤而未使用寰椎椎弓根螺釘固定，緣于術前CT掃描見寰椎椎弓根狹小、髓腔閉鎖，不適宜螺釘固定，而椎板鉤簡單、易行、固定確實。后路手術一次性將C1-3固定融合，重建樞椎及上下節段穩定，恢復頸椎生理曲度，不需再次前路穩定手術，還可用于解決小關節交鎖，復位C2-3脫位，缺點是寰樞旋轉功能喪失。對存在不穩的上頸椎提供更好的制動、抗沉降和抗疲勞效果[6-8]。最近有學者應用后路切開枕頸內固定術治療1例牽引閉合復位失敗的齒突骨折伴樞椎創傷性脫位患者[9]，隨訪一年后效果良好，對于前方椎間盤和韌帶尚完整的Hangman骨折，椎弓根內固定技術亦可作為首選術式[10、11]。有學者通過椎弓根內固定技術治療復雜寰樞椎骨折17例，其中包括齒狀突AndersonⅡ型骨折合并寰椎骨折10例及Hangman骨折合并寰椎骨折7例，均采用椎弓根螺釘內固定術，加或不加植骨融合術，隨訪24個月，所有患者均重獲寰樞椎穩定性[12]。椎弓根螺釘固定技術操作難度及手術風險較大，容易損傷到脊髓、神經及血管等，但卻可以獲得頸椎前、中、后三柱穩定性。術前對患者三維CT全面的評估及解剖學測量加C-臂X線機及計算機導航的引導可以有效減少椎動脈和脊髓損傷的危險，提高置釘準確率。因此椎弓根螺釘固定技術不失為治療上頸椎復雜骨折的有效治療方法。但亦有學者認為對于Hangman骨折患者，頸前路減壓植骨鈦板內固定與后路相比術中、術后并發癥無明顯差異，但手術時間更短，創傷更小[13]。兩種固定方式的比較仍需要進行多中心、長期、大樣本量的研究。

頸椎X線片，三維CT及MRI檢查對早期診斷頸椎不穩至關重要。對于復雜性樞椎骨折的手術治療，必須在明確骨折的類型及寰樞關節、C2-3穩定性破壞情況之后，再進一步對不同的損傷類型、骨折嚴重程度及上頸椎穩定程度，制定個體化的手術方案，重點在于恢復頸椎的穩定性，更加利于患者病情、后續治療及護理。

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