強直性脊柱炎患者嚴重脊柱后凸畸形的手術治療

甘霖，朱國興，施克勤

（無錫市第二人民醫院骨科，江蘇 無錫 214000）

強直性脊柱炎患者嚴重脊柱后凸畸形的手術治療

甘霖，朱國興，施克勤

（無錫市第二人民醫院骨科，江蘇 無錫 214000）

目的 探討通過后路截骨矯形椎弓根釘固定治療強直性脊柱炎患者陳舊性胸腰椎骨折引起的嚴重胸腰段脊柱后凸畸形的臨床療效。方法 我院自2002-08-2012-12手術治療的16例強直性脊柱炎合并嚴重胸腰段脊柱后凸畸形患者進行回顧性分析，分析內容包括術前、術后3個月及術后1年患者疼痛VAS評分，后凸Cobb角、術后并發癥。結果 16例患者術前、術后3個月、術后1年 VAS 評分分別為（7.2±1.2)、（1.2±0.7)、（1.2±0.6)分，后凸 Cobb 角分別為（43.1°±6.8°)、（10.8°±4.2°)、（11.2°±3.8°），患者疼痛及后凸畸形較術前有明顯改善。結論 該手術方法治療強直性脊柱炎患者陳舊性胸腰椎骨折引起的嚴重胸腰段脊柱后凸畸形，取得良好的療效。

強直性脊柱炎；胸腰椎；陳舊性骨折；脊柱后凸；畸形；椎弓根釘內固定

文獻標識碼：B 文章編號：1005-7234（2013）05-0402-03 DOI：10.3969/j.issn.1005-7234.2013.05.003

強直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）是一種類風濕疾病導致的脊柱逐漸骨化。據報道，強直性脊柱炎患者發生脊柱骨折的危險性比正常人高3．5倍[1]，患AS的患者很容易受到外傷導致不穩定的脊椎骨折[2，3]，嚴重者可發生嚴重脊柱后凸畸形。臨床主要表現為腰背活動受限，患者常無法平視前方，無法取平臥位休息，嚴重者出現各種精神疾患。我院采用經后凸頂椎椎弓根椎體截骨結合椎弓根釘系統內固定治療強直性脊柱炎脊柱后凸畸形患者16例，效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，男12例，女4例；年齡48～62歲，平均56歲；均為陳舊性骨折（骨折距手術時間為5個月～6年），其中胸椎10例，腰椎6例，病程3～15年，隨訪時間12～36個月。16例患者術前檢查均示血沉升高。X線檢查均示骶髂關節破壞，脊柱“竹節樣”改變。MRI及CT檢查椎管前后徑狹窄，壓迫脊髓。術前VAS評分平均（7.2±1.2）分；術前后凸Cobb角平均為43.1°±6.8°（36°～52°）。神經功能 Frankel分級：E 級 2例，D級6例，C級6例，B級2例。

1.2 影像學檢查

術前詳細的影像學檢查包括脊柱全長正側位、過屈伸側位片、后凸節段CT及三維重建、MRI等，以了解畸形的結構和脊髓情況。測量Cobb's角，對胸腰椎畸形程度進行評價，測算矯正度數，攝胸腹部CT，排除有無胸、腹主動脈硬化；控制血沉降至每小時40 mm左右進行矯正；進行肺功能檢查，指導患者進行俯臥位訓練，直至可堅持俯臥4 h以上，深呼吸鍛煉，并進行肺功能檢查；指導患者進行深呼吸鍛煉及俯臥位訓練，糾正貧血，加強營養。

1.3 治療方法

患者俯臥，置于腰橋上，以后凸頂點為中心取脊柱后正中切口，顯露傷椎及其上下椎板，于傷椎上下至少2椎體的椎弓根內植入椎弓根螺釘備用。行傷椎全椎板切除，顯露硬脊膜及傷椎兩側的椎弓根和橫突；鑿斷兩側橫突，用弧形骨膜剝離器經骨膜下向前剝離至椎體前方，咬除椎弓根后，用刮勺或骨刀對椎體行楔形截骨，楔形截骨底部寬度為術前測量傷椎前后緣的高度差。向上至壓迫最重的上緣，如有椎間盤壓迫，則向上至上位椎體下緣。用加壓器兩側同時緩慢加壓，至截骨底部間隙閉合，鎖緊椎弓根螺釘系統內固定。自體骨或骨替代物行固定節段的后外側植骨。如后凸畸形較大，在椎體前1/3墊入合適大小骨塊，以防脊髓過度短縮。術后1～2周佩戴支具鼓勵下床活動，藥物積極抗骨質疏松治療。

1.4 觀察指標

術前、術后及門診隨訪時均拍站立前后位及側位X線片（測量側位片上頂椎椎體上方正常椎體的上緣延長線與下方正常椎體的下緣延長線的交角），評估假關節、脊柱后凸角度及術后骨融合情況。觀察臨床癥狀的改善情況：通過神經功能 Frankel分級觀察神經功能恢復情況；通過VAS評分觀察術前、術后2周、術后1年患者疼痛情況。

1.5 療效評定 VAS評分：術前、術后3個月、術后1 年 VAS 評分分別為（7.2±1.2）、（1.2±0.7）、（1.2±0.6）分。神經功能Frankel分級：術前B級2例，術后B級、C級各1例，術前C級6例，術后為C級2例，D級4例，術前D級6例，術后為D級2例、E級4例、術前 E級2例，術后仍為E級。術后1年隨訪時16例均符合骨性融合的標準，患者疼痛及后凸畸形較術前有明顯改善，未出現嚴重神經血管損傷的并發癥。

2 結果

16例患者均未見明顯血管和神經損傷。其中5例術前有神經受壓癥狀的患者在術后獲得明顯改善，脊柱后凸畸形獲得明顯矯正，術前平均43.1°±6.8°矯正至術后平均 7°（0°～14°），平均矯正 36°。

圖1 術前X片，后凸頂椎位于T12處，為陳舊性骨折，形成假關節，后凸Cobb角42°

圖2 術后三個月復查X片，后凸Cobb角已矯正至8°

圖3 術后一年復查，植骨已融合，后凸Cobb角略未見明顯丟失。

3 討論

3.1 AS患者胸腰椎骨折的臨床特點

創傷在引起嚴重脊柱后凸畸形的病因中僅次于先天性畸形[4]，AS患者承受剪力或牽引力最大的部位位于胸腰椎交界節段，易于此節段產生骨折，且骨折兩端脊椎因長力矩的作用造成自然愈合困難，在T11-L1椎間產生假關節癥，通過CT、MRI等影像學手段可清晰顯示假關節患者前路結構之骨質溶解破壞及后路脊椎結構之骨折，常有以下表現，骨化的韌帶斷裂[5]，椎體的骨質疏松[6]，骨折常同時累及脊柱的前、中、后三柱，致后突畸形，脫位及假關節形成[7]。

3.2 手術指征

手術指征，國內外尚無統一標準，Lazermec等[8]認為當后凸畸形>60°時，畸形會繼續加重并進而導致背部疼痛發生，甚至發生截癱，需要進行手術矯正治療。而Maskymowych[9]認為當后凸畸形>40°時，畸形持續加重并導致背部疼痛就可手術矯正。Alexander等主張[10]，進展性后凸畸形或伴有進行性神經損害，局部后凸畸形>30°并伴有長期疼痛者，均手術矯正治療。不同的學者對手術指征的把握各不相同，其治療理念是一致的，就是通過對脊柱實施短縮和矯直來達到矯正畸形、解除神經壓迫、穩定脊柱、減輕局部疼痛和改善神經功能為治療目的[11，12]。

3.3 手術入路的選擇

目前對于AS胸腰椎應力性骨折的患者行脊柱內固定治療已經形成共識，根據畸形和神經損害癥狀的嚴重性，外科治療可采用原位固定、前后路聯合、單純前路、單純后路的手術方式，原位固定矯形效果不理想，前后路聯合手術可以充分的進行前后方結構的松解，提高矯形的效果，融合率高，但是手術創傷大，并發癥多[13]。單一前路手術，椎體前緣張開，易引起內臟和大血管損傷，同時又是前柱延長性截骨，容易引起脊髓損傷，后路的單節段經椎弓根椎體截骨易掌握，可以獲得有效的減壓和較大的矯正角度，在閉合截骨面時，由于椎體發生塌陷而完全避免了脊柱前柱的延長，可防止發生主動脈并發癥，后凸畸形糾正并不依賴于前方椎間盤的張開，即使椎間盤完全骨化脊柱呈嚴重竹節樣改變，后凸亦可糾正，與多節段經關節突V形截骨術相比較，所需要的內固定節段也較短，我們認為，絕大多數AS患者僅需要通過后路實施的經頂椎椎弓根椎體截骨矯形內固定，如后凸角度過大，必要時加前方植骨手術就可以取得滿意的療效。雖有些強直性脊柱炎患者骨折后形成的假關節可能會引起前方結構的纖維增生，引起椎管前方受壓，但我們發現單純后路手術后患者神經壓迫癥狀均獲得明顯的緩解，除后方結構的去除獲得有效的減壓外，引起癥狀緩解可能有以下原因，矯正脊柱后凸會造成脊髓神經向后位移而遠離后凸頂點，進而減低脊髓神經的壓迫及張力，穩定了因假關節造成之不穩定的脊柱。本組16例患者有椎管受侵犯，其中5例有神經壓迫癥狀，2例經過CT及磁共振掃描均未見明顯的前方組織的壓迫，3例椎體后緣有少量骨刺，造成輕度的的神經壓迫。16例患者經后路手術去除硬膜外脂肪組織，肥厚的黃韌帶和增生的小關節及陳舊性骨折不愈合產生之骨痂，本組5例有神經癥狀者術后均已恢復正常功能。

綜上所述，采用后路經椎弓根椎體截骨術及內固定治療強直性脊柱炎陳舊性胸腰椎骨折引起的脊柱后凸畸形，骨融合率高，可取得良好的療效，明顯改善患者的生活質量[14]。

[1] Patel VV，Estes S，Lindley EM，et al.Lumbar spinal fusion ver sus anterior lumbar disc replacement：the financial implications[J].J Spinal Disord Tech，2008，21（7）：473-476.

[2] Chan FL，Ho EK，Chau EM.Spinal pseudoarthrosis complicating ankylosing spondylitis：comparison of CT and conventional tomography[J].AJR Am J Roentgenol，1988，150（3）：611-614.

[3] Gelman MI，Umber JS.Fractures of the thoracolumbar spine in ankylosing spondylitis[J].AJR Am J Roentgenol，1978，130（3）：485-491.

[4] Saraph VJ，Bach CM，Krismer M，et al.Evaluation of spinal fusion using autologous anterior strut grafts and posterior instrumentation for thoracic/thoracolumbar kyphosis[J].Spine，2005，30（14）：1594-1601.

[5] Grob D.Lumbar total disc replacement[J].Orthopade，2009，38（1）：93-99.

[6] Ross R，Mirza AH，Norris HE，et al.Survival and clinical outcome of SB Charite III disc replacement for back pain[J].J Bone Joint Surg（Br），2007，89（6）：785-789.

[7] Punt IM，Cleutjens JP，de Bruin T，et al.Periprosthetic tissue reactions observed at revision of total intervertebral disc arthroplasty[J].Biomaterials，2009，30（11）：2079-2084.

[8] Lazennec JY，Saillant G.Surgery of the deformities in ankylosing spondylitis：our experience of lumbar osteotomies in 31 patients[J].Eur Spine J，1997，6（4）：222-232.

[9] Maskymowych WP.Update in spondylarthropathy[J].Arthritis Rheum，2004，51（1）：143-146.

[10]Debarge R，Demey G，Roussouly P.Sagittal balance analysis after pedicle subtraction osteotomy in ankylosing spondylitis[J].Eur Spine J，2011，20（5）：619-625.

[11]Qian BP，Wang XH，Qiu Y，et al.The influence of closingopening wedge osteotomy on sagittal balance in thoracolumbar kyphosis secondary to ankylosing spondylitis：a comparison with closing wedge osteotomy[J].Spine，2012，37（16）：1415-1423.

[12]Zhu Z，Wang X，Qian B，et al.Loss of correction in the treatment of thoracolumbar kyphosis secondary to ankylosing spondylitis：a comparison between Smith-Petersen osteotomies and pedicle subtraction osteotomy[J].J Spinal Disord Tech，2012，25（7）：383-390.

[13]Vaccaro AR，Silber JS.Post-traumatic spinal deformity[J].Spine，2001，26（24）：S111-118.

[14]錢濟先.脊柱后凸畸形的外科治療[J].第四軍醫大學學報，2009，30.

The surgical treatment of ankylosing spondylitis patients with severe kyphosis.

GAN Lin，ZHU Guo-xing，SHI Ke-qin
（Department of Orthopedics，The Second People's Hospital of Wuxi，Jiangsu，214000，China）

ObjectiveTo explore the efficacy of the posterior osteotomy pedicle screw fixation in the treatment of patients with ankylosing spondylitis old thoracolumbar fractures caused severe thoracolumbar kyphosis，and to provide a reference for surgical treatment.MethodsFrom August 2002 to December 2012，the clinical data of 16 patients with ankylosing spondylitis and severe thoracolumbar kyphosis who

surgical treatment were retrospectively analyzed.The VAS score and kyphosis Cobb angle at preoperation，three months and one year postoperation，and postoperative complications were analyzed.ResultsBefore surgery,three months and 1 year after operation，the VAS scores were（7.2±1.2），（1.2±0.7），（1.2±0.6）points，kyphosis Cobb angle were（43.1°±6.8°)，（10.8°±4.2°），（11.2°±3.8°）.The patients'pain and kyphosis were significantly improved than before operation.ConclusionThe surgical methods in the treatment of patients with ankylosing spondylitis old thoracolumbar fractures caused severe thoracolumbar kyphosis，can achieve good results，and significantly improve the patients'quality of life.

ankylosing spondylitis；thoracolumbar；old fracture；kyphosis；deformity；pedicle screw fixation

2013-04-01；

2013-05-14

甘霖（1978-），男，江蘇籍，主治醫師，碩士

研究方向：脊柱外科

朱國興

電 話：13301515315

電子信箱：ganlinwuxi@qq.com