外科術中應用封堵器關閉小嬰兒肌部室間隔缺損

劉 劍 羅金文 陳仁偉 曾德斌 陽廣賢

湖南省兒童醫院心胸外科，湖南長沙410007

近年隨著小兒心導管介入手術的發展，心導管介入治療嬰幼兒先天性心臟病已經成為心外科手術中的重要治療方法，并使得先天性心臟病從傳統外科手術治療向外科聯合介入手術治療的方向發展，從而大大降低手術創傷性，提高治療效果[1]。臨床上將外科手術與介入手術相互結合的治療模式成為鑲嵌式治療。近年隨著本院外科心臟手術的發展，使得先天性心臟病患兒手術成功率不斷提高[2]。為此本文將于2010年6月—2013年6月對小嬰兒肌部室間隔缺損并發心血管畸形的患兒應用封堵器關閉手術治療，臨床效果理想，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年6月—2013年6月收治的15例VSD且伴有肺動脈高壓合并心血管畸形的嬰幼兒為研究對象，其中男性9例，女性6例，出生年齡為10 d～6個月，平均年齡為（38.9±5.7）d，體重為4～10kg,平均體重為（7.85±2.12）kg。 患兒臨床表現為呼吸氣促，偶爾出現點頭樣呼吸，進食時時有停頓，哭鬧時口唇發紺，生長明顯落后同年兒童。

1.2 方法

根據患兒不同臨床表現，對其行不同方式的介入封堵手術治療，患兒無需接受體外循環，在跳動的心臟表明直接行封堵手術。患兒經食管超聲明確診斷后，取胸骨正切口將右心室暴露，選取冠狀血管裸區，并采用5-0 Prolene線帶將墊片制成“U”字縫合后將20號穿針插入心臟中，在經食管超聲的引導下將0.025導絲通過肌部室間隔缺損部分，并對受損部分進行縫合，縫合完畢后進入左心室腹腔內，并退出穿刺針。經食管超聲證實動脈鞘后采用7F動脈止血鞘裝載AGAAmplataer肌部封堵器送入鞘內并將其插進8F動脈鞘內，同時將封堵器送出至盤面，并回撤整個鞘管至左盤面貼近室間隔左心室處，然后將封堵器釋放至右盤面，使得右盤面能貼近室間隔左心室，經食管超聲診斷可觀察封堵器位置良好，且無殘余分流，右房室瓣活動無發生障礙時可將封堵器釋放，患者術后可采用升壓藥物進行治療。

1.3 統計學分析

采用SPSS 17.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料標準差（±s）表示，組間計量資料采用t檢驗，組間計數資料采用χ2檢驗，P<0.05差異具體統計學意義。

2 結果

15患兒中單純肌部VSD 4例，肌部VSD合并右心室雙出口5例，合并房間隔缺損或動脈導管缺損6例，所有患兒均順利完成手術，術后無出現并發癥，住院期間無病例死亡，患兒術后呼吸機輔助治療時間為（12.5±4）d，出院前采用超聲復查可發現患兒心室射血分數（EF）為（64.5±4.3）%，與治療前EF（52.3±3.8）%相比顯著上升，而舒張末期內徑（LVEDd）、左心室重量指數（LVMI）治療后較治療前顯著下降，差異有統計學意義（P<0.05），結果見表1。

表1 患兒行介入封堵手術治療前后心功能分析

3 討論

肌部室間隔缺損發生率大約占心肌缺損發生率的5%～20%，患兒臨床特征表現為缺損位置多變，缺損邊緣出現纖維化，并伴有肥厚的肌束橫跨在左右心室面[3]。肌部室間隔缺損可以為單發性也可以為多發性，或可以形成Swiss-chess隔，同時也可與腹膜VSD相互存在。由于腹部間隔損傷可以從左向右分流，肌部損傷患兒在生理上可出現心功能不全或肺動脈高壓等癥狀。本研究中有2例患兒肌部發生3處間隔缺損，兩者相距為2～5 cm，而大小為5～8 cm，其中肺動脈壓上升，而另一距心尖部為6 cm。

肌部室間隔缺損手術治療一直是困擾臨床的難題，尤其是多發性的肌部室間隔缺損，其手術治療難度更大。目前手術治療肌部室間隔缺損方法主要包括從右房、左心室徑路及右心室等方向入路[4]。從右心室入路的弊端是不能將缺損開口有效地暴露，從而影響手術治療效果。而從左心室徑路入路則可引起嚴重心律失常、心室功能障礙等并發癥發生。近年相關報道顯示，采用一些新的方法如大尺寸補片法、調節束離斷法以及三明治雙片法在一定程度上可減少心臟手術患兒死亡率，但手術操作難度大，患兒術后容易出現心功能不全、術后殘余分流等并發癥，從而影響患兒預后。采用封堵器進行治療可巧妙地將介入手術與心臟手術相結合，并能有效避免體外循環及手術對患兒產生的損傷及并發癥，同時能有效避免常規性介入治療對患兒血流動力學及血管內膜的影響，并可在介入治療失敗后對其直接行手術治療。從本研究結果可知，所有患兒均順利完成手術，術后無出現并發癥，住院期間無病例死亡，患兒術后呼吸機輔助治療時間為（12.5±4）d，出院前采用超聲復查可發現患兒心室射血分數（EF）為（64.5±4.3）%，與治療前EF（52.3±3.8）%相比顯著上升，而舒張末期內徑（LVEDd）、左心室重量指數（LVMI）治療后較治療前顯著下降，從而提示對單純性或合并其他血管畸形肌部室間隔缺損患兒應用封堵器關閉治療是安全、有效的，尤其是對極低體重兒及對手術不耐受的患兒其臨床效果尤為顯著。

[1]莫緒明,顧海濤,左維嵩,等.體外循環下小兒肌部室間隔缺損的鑲嵌治療[J].中華胸心血管外科雜志,2011,27(5):264-266,270.

[2]殷璐曼,張玉奇,張志芳,等.經胸超聲在肌部室間隔缺損診斷與外科治療中的應用[J].醫學影像學雜志,2013,23(2):191-194.

[3]張松躍,任躍,榮星,等.應用肌部室間隔缺損封堵器經導管治療嬰幼兒PDA合并重度PH的療效評價[J].嶺南心血管病雜志,2012,18(5):505-508.

[4]殷璐曼,張玉奇,張志芳,等.經食管超聲心動圖在肌部室間隔缺損鑲嵌治療中的應用[J].中華超聲影像學雜志,2013,22(2):175-176.