軟通道治療高血壓性腦出血55例臨床觀察

欒國平 任宇亭 徐海濤

高血壓性腦出血（HICH）約占腦血管疾病的30%～50%，病死率占腦出血性疾病的首位。隨著神經影像學的不斷發展和外科微創手術不斷更新，手術方法趨于多樣化，療效遠優于內科治療。本科自2008～2012年采取CT 或MRI定位予軟通道穿刺引流術輔助術腔尿激酶沖洗引流治療高血壓性腦出血，并取得了較好效果，現報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 55例患者均為HICH 患者，診斷均符合全國第四屆腦血管病學術會議修訂的診斷標準，并經CT 或MRI檢查證實，中男41例，女14例；年齡65～72歲，平均年齡66.5歲。所有患者均有原發性高血壓病史，入院時血壓125～210／95～130 mmHg，臨床表現為頭痛、嘔吐、偏癱、失語、意識障礙。GCS評分：6～8分26例，9～12分18例，≧13分11例。術前意識狀態分級：Ⅰ級8例，Ⅱ級16例，Ⅲ級18例，Ⅳ級13例。發病到手術時間為5～24h，平均（10±2.5）h。

1.2 影像學檢查 基底節出血24例，丘腦出血22例，皮層下出血9例。血腫量按多田氏法計算30～50 ml 27例，50～80 ml 18例，＞80 ml 10例。

1.3 手術時機 超早期手術（發病后7 h內）8例，早期手術（發病后7～24 h 39）例，延期手術（發病后48 h以上）5例。

1.4 手術方法 采用局部浸潤麻醉；根據頭顱CT 斷層掃描，確定血腫最大層面，結合血腫最大形態，擬定血腫中心點，標出矢狀線與同側前額冠狀面切線的交點即為穿刺點，穿刺點與中心點連線為穿刺方向與入顱路徑，測出入顱深度；錐透顱骨（直徑3～5 mm），刺破硬腦膜，置入特制硅膠管，置入合適深度，用5 ml注射器連硅膠管尾端并輕抽吸出數毫升陳舊性出血后，固定硅膠引流管于頭皮上，尾端接三通閥，連接顱腦外引流器引流；經三通閥注入尿激酶（2～5萬∪溶于等滲鹽水5 ml）液化血凝塊，關閉2～4 h后開放引流，每天1～2次，行CT 檢查，動態觀察血腫變化，待顱內血腫基本消失時可拔除引流管。

1.5 療效 本組存活47例，死亡6例。存活患者隨訪（根據ADL評分）：Ⅰ～Ⅴ級分別為Ⅰ級為日常生活能獨立完成15例（31.9%）；Ⅱ級為日常生活大部分恢復17 例（37%）；Ⅲ級為日常生活需要幫助才能完成10例（21.3%）；Ⅳ級為意識清醒、基本臥床4例（8.5%）；Ⅴ級為植物狀態生存1例（2.1%）。

2 討 論

高血壓性腦出血對神經系統的損害有血腫對腦組織的直接壓迫，血腫導致的繼發性腦損傷以及代謝紊亂所致酸中毒，凝血酶和血紅蛋白的毒性作用、炎性和免疫反應，細胞凋亡等原因也加重繼發性腦組織損傷和水腫。手術治療的目的，既要清除血腫、降低顱內壓、防止和減輕繼發性病理變化，又要減輕手術對全身的影響。在清除血腫的過程中應以對腦組織所造成的創傷降至最小為前提。如何減少手術創傷、預防疾病風險，值得進一步探討。

2.1 HICH 手術時機的選擇 手術時間分為超早期（7 h以內）、早期（發病7～48 h 內）、延期（≧3 d）。一般認為，HICH 的再出血或繼續出血多發生在第一次腦出血后6 h內，因此對于起病兇險、腦疝明顯的患者，在控制血壓的同時行開顱手術及時降低顱內壓，預防腦疝。本研究認為軟通道治療腦出血的優點是操作簡便、創傷小，但在降低顱壓及直視止血方面有其局限性。對于意識在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳa級，生命體征穩定的患者，多在發病后7～24 h內進行手術，療效較好，延期（≧3 d）此時血腫相對靜止，但周圍水腫較重，全身并發癥較多，但此時手術仍有實際意義。因此，本研究認為早期（發病7～48 h 內）血腫早已凝固，處于相對靜止狀態，且腦組織水腫不太嚴重，再出血可能性很小，具有較好的手術時機。

2.2 HICG 手術方式有傳統去大骨瓣減壓、小骨窗血腫清除、粉碎針血腫清除、立體定向技術等，軟通道微創治療技術與它們相比具有操作簡單，對腦組織損傷小，手術時間短的優點。本研究的體會是微創手術過程中適度鎮靜，維持相對的高顱壓，適度降低血壓預防術中再出血。術中首次吸附血腫時只要患者無不良反應可盡量多吸，但一次不可太多以防發生再出血的危險。沖洗時一點要注意無菌操作和防止氣體進入。并且術前術中停用或減量使用脫水藥，適量使用等滲鹽水以增加血容量維持腦組織血量，促進腦脊液分泌及受壓腦組織復位，促進血腫液化引流。