臨床科研一體化電子病歷質量控制制度與體系新探*

吳輝坤 李曉東△ 楊 帆 王 軍 李 慧 黃晶晶 陶軍秀 郭明星 盛國光 毛樹松

1.湖北省中醫院肝病科 (湖北武漢，430061) 2.湖北中醫藥大學

隨著“大數據時代”的來臨，醫學面臨巨大的變革，臨床科研一體化是未來醫學發展的必然趨勢，臨床科研一體化電子病歷是實現醫學“大數據時代”的平臺。臨床科研一體化電子病歷是結構化電子病歷，既滿足臨床需要，又保證科研需求。結構化電子病歷作為電子病歷的一種，在錄入時仍然存在一些問題，如病歷信息不準確、病程記錄不及時、前后矛盾、病歷資料不完整、錄入錯誤、簽字不及時等［1］。質量控制一直以來都是電子病歷管理的重要問題。我院作為國家中醫臨床研究基地，是中國中醫科學院“中醫醫療與臨床科研一體化共享系統”建設試點單位，臨床科研一體化電子病歷系統正在我院肝病科全面使用。為了保證中醫臨床科研一體化電子病歷錄入的完整性、及時性與準確性，我們探索建立臨床科研一體化電子病歷質量控制制度與體系，現闡述如下。

1 建立臨床科研一體化電子病歷質量控制制度

1.1 成立科級質控小組 除了成立院級質控組外，還需成立科級質控小組。科級質控小組由負責行政查房的主任、科級專責質控員、數據管理人員、計算機維護人員組成。負責行政查房的主任由科主任或科主任指定主任醫生擔任，負責每周一次的行政查房，以保證質量控制。專責質控員由熟悉計算機和質量控制體系的臨床醫生擔任，定期協助參與行政查房。數據管理人員由專業計算機人員或精通計算機的臨床醫生擔任，負責數據挖掘、后臺數據管理與質控等工作。計算機維護人員由醫院計算機人員擔任，負責計算機的正常運維。

1.2 堅持行政查房制度 由負責行政查房的主任進行行政查房，專責質控員、數據管理人員參與行政查房。行政查房的內容包括結構化電子病歷錄入情況、電子病歷各項內容與時限完成情況、醫療核心制度落實情況、治療方案執行情況等。

行政查房時，在對電子病歷進行現場審查時，可結合電子病歷自動評分功能，對電子病歷進行實時評分［2］，以方便臨床醫生及時直觀地了解扣分情況和問題所在。在審查過程中，直接通過功能按鈕或右鍵快捷功能填寫審查意見及評分。電子病歷自動評分功能需建立在電子病歷評分標準基礎上，因此要預先制定好評分細則。缺項評分功能，由電子病歷質控系統自動判斷并生成評分;錯項與不合理醫療行為評分，由行政查房主管醫生在審查過程中填寫評分數據。

1.3 建立科級三級醫生質控制度 為了加強質量控制，除了院級質控體系外，還需建立科級三級醫生質控制度。主管醫生在建立一份電子病歷時，需同時指定負責審查該病歷的上級醫生、科主任，主管醫生要求每天對電子病歷進行審查，上級醫生要求每周對電子病歷審查兩次，科主任要求每周對電子病歷審查一次，未經審查的電子病歷不得提交。審查內容包含電子病歷中存在的缺項、錯項、醫療行為是否合理等情況，然后填寫審查意見，提交主管醫生進行修正。審查不合理的內容應更換色彩進行標識，醫生得到審查提醒后，能一目了然地看到需要修改的內容，修正后則更換成另一種顏色標識，便于質控員再次審閱和確認修改行為。

2 建立臨床科研一體化電子病歷質量控制體系

2.1 建立規范與便捷的結構化電子病歷 針對單病種，設計規范與便捷的結構化電子病歷模板，以滿足科研需要的同時，方便臨床醫生的操作。對臨床術語進行規范化，并編輯到病歷模板中，以方便數據的錄入、挖掘與統計。對治療部分進行細致與規范的結構化，從臨床路徑、治療指南、名老中醫辨治經驗、主任醫師治療經驗等層面對治療方案進行模板編輯，以規范醫生的醫療行為。

2.2 內容監控、時限質控 通過監控內容表和入院時間、醫囑時間等，建立自動監控體系，及時提醒醫生需要完成的內容和時限。

對住院志、首次病程記錄、日常病程記錄、手術病程記錄、出院記錄等建立了一系列的質量監控體系。

建立電子病歷書寫時限提醒功能。自病人入院起即自動采集各項監控項目的時限數據，持續在線跟蹤，實時將情況反饋給醫生和質控員。對規定的書寫項目是否完成進行監控，以提醒醫師及時完成應完成的記錄。科級質控員實時了解本科醫生書寫病歷的及時性，院級質控員隨時把握全院各科書寫病歷的時效性。此功能的實現需預先對病歷中各相關文件設置符合《病歷書寫基本規范》的準確時限及書寫條件，并在醫生工作站及質控審查工作站設計提醒功能。

2.3 結構化數據質控 醫生通過調用結構化電子病歷模板，結合病人實際情況，在結構化部分錄入相應數據保存完成以后，可以使用專用的解析模塊，對結構化電子病歷進行數據解析，解析工具會根據模板構造時的三層數據結構對數據進行分層解析，解析結果可以通過個性化的查詢方式呈現，并可以導出存為Excel格式文件。通過將解析數據中值域與值一一映射的原則，看是否有錄入內容與相應值域名稱不相符，并加以標注修正，這是一種后臺數據質控，根據結構化電子病歷的特點也稱為結構化數據質控。各醫院可根據實際情況，按照質控要求與質控目的將以上各種質控功能進行綜合，制定相應的監控流程。

3 結語

目前，在我們實際應用的系統中，雖然有以上的各種質控功能，但目前國內的電子病歷軟件，質控功能都不夠完善，因此，實現質量控制要結合醫院的病案管理來實現。單獨科室的質量控制，尤其科研方式的質量控制，目前功能尚在探索和完善階段。

［1］米春香.電子病歷質量監控系統功能探討 ［J］.醫學信息，2009，1(9):34－35.

［2］龐娟，李海波.電子病歷質量控制系統的設計［J］.當代醫學，2009，15(4):17－18.