跟骨牽引結合有限固定在開放性脛腓骨遠端骨折中的應用

寧蘇江 浙江省德清縣人民醫院骨科 德清 313200

陳智能 朱胤晟 呂 一 浙江中醫藥大學附屬第三醫院

跟骨牽引結合有限固定在開放性脛腓骨遠端骨折中的應用

寧蘇江 浙江省德清縣人民醫院骨科 德清 313200

陳智能 朱胤晟 呂 一 浙江中醫藥大學附屬第三醫院

脛腓骨骨折 牽引 外固定

開放性脛腓骨遠端爆裂性骨折越系由高能量損傷所致的一類復雜性骨折，由于脛骨遠端骨折粉碎往往不能進行堅強內固定，手術固定難度較大，并且合并有開放傷口，感染風險大，致殘率高，先期清創外固定支架、石膏外固定等方式處理，待局部條件好轉情況下二期處理［1］。2009年3月—2011年10月筆者采用一期清創有限內固定結合跟骨牽引治療脛腓骨遠端粉碎性不穩定性骨折46例，療效滿意，報道如下。

1 臨床資料

本組46例，男29例，女17例，年齡58～75歲，平均62歲；致傷原因：高處墜落傷16例，交通事故21例，摔傷9例，均為開放性骨折；Gustilo分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型38例，Ⅲ型3例；按照AO分型：A2型5例，A3型 11例，B3型8例，C1型3例，C2型2例，C3型17例；合并肋骨骨折12例，頭部外傷8例；受傷至就診時間30min～5h。

2 治療方法

本組病例均系急診手術，采用腰全麻或硬膜外麻醉。首先予以常規予以清創，固定時首先復位腓骨，以腓骨的長度決定肢體長度，如骨折粉碎則采用1∕3管型或重建鋼板固定腓骨，若為橫斷則采用腓骨髓腔直徑一致的克氏針直接從外踝處逆行鉆入貫穿，使骨折穩定，如骨折靠近外踝則采用克氏針交叉等方式固定，脛骨遠端骨折應用原擴創切口復位恢復脛骨遠端關節面平整或經皮克氏針固定骨折，粉碎性骨折斷端有骨壓縮的，可將骨片復位（勿剝離與骨塊相連的軟組織，以免影響骨片血運），盡量一期縫合傷口或牽拉使傷口皮膚相近，太大傷口采用VSD引流，再植皮處理。術后行跟骨牽引，針道處每天滴酒精1次，以防針道感染，并指導下逐步進行康復訓練，適當抖動踝關節，加強肌肉鍛煉。1周后視復查情況并以支持墊、小夾板維持矯正位，鼓勵早期肌肉收縮及關節活動鍛煉。牽引重量3～6kg，2周后維持重量牽引，若骨折對位對線尚好，維持該治療方案，牽引時間4～6周，改夾板外固定并扶拐漸進負重活動，連續觀察骨折部不變形。

3 治療結果

3.1 療效標準 骨折臨床愈合標準：骨折斷端有骨痂通過，X線片示明顯的連續骨痂，仍可見模糊骨折線，但斷端無異常活動，承受輕微應力時無明顯疼痛，骨痂不結實不允許下地負重活動。本組骨牽引時間28～52天，平均33天；46例中一期閉合創面者31例，其中11例經VSD處理游離植皮修復傷口閉合，4例定期換藥傷口愈合。46例均得到隨訪，隨訪時間6個月～18個月，平均11個月，骨折全部愈合。未出現皮膚局部壞死、脛骨外露并發癥。采用Mazur等［2］踝關節癥狀與功能評分系統評分：優＞92分11例，良87～92分25例，可65～85分7例，差＜65分3例，優良率78.3%.

4 討論

4.1 開放性脛腓骨遠端骨折的特點與處理要求 開放性脛腓骨遠端骨折臨床十分常見，而且隨著損傷能量的增加，脛骨遠端關節面內陷粉碎壓縮骨折、波及干骺端骨質粉碎越來越多，早期、徹底清創并且相對穩定的固定是治療成功與否的關鍵。脛骨遠端粉碎性骨折治療多種多樣，難度大，效果不盡滿意，對其治療仍存在爭議［3］。多數治療為一期清創外固定支架穩定二期復位內固定重建和穩定處理，然而該部軟組織薄弱，血供較差，二期手術所帶來的創傷造成軟組織血供破壞，不但骨折愈合造成影響，而且皮膚條件有可能進一步惡化，皮膚壞死，鋼板螺釘和骨質外露。文獻［4-5］報道并發癥癥發生率高，而總體優良率不足50%。目前脛腓骨遠端粉碎性骨折的治療原則仍遵循AO原則，包括腓骨長度的恢復和解剖復位、脛骨遠端關節面的解剖復位、脛腓骨相對穩定內固定、踝關節早期活動等方面。既要保護骨與軟組織活力、進行關節面的解剖復位、又要提供滿足踝關節早期活動的固定。恢復腓骨長度及維持一定的外翻角；踝穴的穩定維持主要依靠腓骨的長度，以及腓骨相對脛骨切跡中的必要位置，以及下脛腓聯合的完整維持。在處理此類開放性骨折時，必要的穩定腓骨，恢復腓骨的完整性是處理關鍵，適當的有限固定脛骨遠端維持較大骨塊的相對位置，恢復關節面的平整。

4.2 跟骨牽引結合有限固定的優勢 腓骨在治療脛骨遠端骨折中的重要地位已成共識，脛腓聯合的偶聯關系、踝穴的穩定關系是治療的初始步驟［6］。下肢骨折的治療關鍵在于維持對線，恢復下肢力線尤為重要，并且在力線維持的情況下，保持關節面的相對平整是治療的保證。開放性脛腓骨遠端骨折治療方案多樣，鎖定支撐鋼板的臨床應用使原本難以固定支撐的遠端松質骨變的相對容易，提供早期的功能鍛煉要求。然而軟組織條件的局限使得這一技術難以在骨折的早期運用，往往至少在傷后1周，甚至3周，這時的骨折已經相對穩定，從而使治療變得更為復雜。筆者采用一期跟骨牽引的治療方法，在早期徹底清創的條件下有限內固定，通過腓骨有限固定來確立脛骨長度及踝關節處脛腓聯合的穩定，使不穩定的骨折相對穩定，通過牽引后使骨折遠端稍內旋中立位，在牽引過程中自身抖動踝關節，大多數脛腓骨不穩定性遠端骨折經牽引后能自動復位，并且維持對位對線良好。跟骨牽引可以控制感染，適合皮膚條件不佳的情況，并且在處理傷口的同時，早期功能鍛煉，通過鍛煉促進傷口愈合和下肢力線的維持。即使需要再手術時也避免外固定支架所帶來的潛在針道感染。

［1］叢遠高，錢忠權.有限手術配合分期外固定治療脛腓骨遠端骨折［J］.中國骨傷，2007，20（12）：855-856.

［2］Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis. Long-term follow-up with gait analysis［J］.J Bone Joint Surg Am，1979，61（7）：964-975.

［3］Joveniaux P，Ohl X，Harisboure A，et al.Distal tibia fractures：management and complications of 101 cases［J］.Int Orthop，2010，34（4）：583-588.

［4］Tull F，Borrelli J Jr.Soft-tissue injury associated with closed fractures：evaluation and management［J］.J Am Acad Orthop Surg，2003，11（6）：431-438.

［5］McFerran MA，Smith SW，Boulas HJ，etal.Complications encountered in the treatment of pilon fractures［J］.JOrthop Trauma，1992，6（2）：195-200.

［6］Ma CH，Yu SW，Tu YK，etal.Staged external and internal locked plating for open distal tibial fractures［J］.Acta Orthop，2010，81（3）：382-386.

2013-02-10