結合膽紅素和直接膽紅素評價內鏡解除膽管阻塞效果的臨床比較

胡貫中 鄒多武

結合膽紅素和直接膽紅素評價內鏡解除膽管阻塞效果的臨床比較

胡貫中 鄒多武

ERCP現已成為肝、膽、胰疾病診斷和治療的重要手段，尤其是對于肝外膽管阻塞性黃疸。經內鏡微創治療良性阻塞性黃疸已經替代了大部分外科手術治療，而惡性阻塞性黃疸，通過ERCP放置內支架也能夠很好地解除膽管阻塞，提高患者的生活質量[1]。目前臨床上主要采用重氮法、酶法、化學氧化法等檢測直接膽紅素作為評價ERCP解除膽管阻塞效果的指標，但該指標不夠敏感。本研究采用干片法檢測血液中結合膽紅素，并與直接膽紅素進行平行比較，期望為臨床尋找一種更為理想、敏感和滿意的解除膽管阻塞療效ERCP的生物化學指標。

一、資料與方法

1．一般資料：收集上海長海醫院消化內科2011年3月至2012年3月間臨床診斷為肝外膽管阻塞性黃疸并成功施行了治療性ERCP的175例患者，其中男性101例(57.7%)，女性74例(42.3%)，年齡26～89歲，平均(64±15)歲。黃疸持續時間為0～1830 d，平均(70±228)d。惡性阻塞患者99例(56.6%)，良性阻塞患者76例(43.4%)。

2．手術方法：所有患者都施行ERCP，并且根據阻塞原因和部位分別或聯合采用十二指腸乳頭切開術、十二指腸乳頭氣囊擴張術、取石術、狹窄擴張術、支架置入術、鼻膽管引流術等。

3．膽紅素檢測：于ERCP當日及術后第1天早晨采集空腹血標本，采用美國強生VITROS結合膽紅素未結合膽紅素測定干片(稱為干片法)在VITROS FUSION 5.1生化儀上檢測。直接膽紅素采用日本和光(Wako)直接膽紅素測定試劑盒(稱為氧化法)在日立7600生化分析儀上檢測。

4．數值定義：記錄每個病例ERCP前后的結合膽紅素和直接膽紅素數值；將術前數值與手術后數值的差值定義為下降值，下降值與術前數值的比定義為下降率。

二、結果

1．ERCP術前后結合膽紅素、直接膽紅素水平的變化：ERCP術前結合膽紅素平均為(135.3±107.3) μmol/L，直接膽紅素平均為(171.4±118.5) μmol/L，術后分別為(104.2±107.1)μmol/L和(151.7±115.2)μmol/L。結合膽紅素的下降值平均為(31.1±61.3)μmol/L，下降率平均為30.6%；直接膽紅素的下降值平均為(19.7±46.4)μmol/L，下降率平均為12.8%。結合膽紅素的下降率高于直接膽紅素的下降率，兩者之間的差異具有統計學意義(z=-6.860，P<0.05)。

2．結合膽紅素和直接膽紅素下降的病例數：151例(86.3%)患者ERCP術后結合膽紅素較術前下降，132例(75.4%)患者術后直接膽紅素較術前下降，兩者之間的差異具有統計學意義(χ2=137.429，P<0.05) 。

討論自從1916年Van den Bergh采用重氮試劑檢測血清膽紅素濃度后，膽紅素就依其與重氮試劑反應的模式被命名為總膽紅素和直接膽紅素，兩者之差為間接膽紅素[2]。從此臨床上就開始采用這種名稱和檢測方法。1981年Lauff等利用高效液相色譜法將血清膽紅素分離出α組分膽紅素(即非結合膽紅素)，β和γ組分膽紅素(即結合膽紅素)以及δ組分膽紅素(即δ膽紅素)，即總膽紅素=未結合膽紅素+結合膽紅素+δ膽紅素[3]。所以，重氮法測得的直接膽紅素應該是結合膽紅素與δ膽紅素的和，間接膽紅素與未結合膽紅素則是一致的。本研究采用總膽紅素測定試劑干片、結合膽紅素和非結合膽紅素測定試劑干片，能夠分別檢測出血液中的總膽紅素、結合膽紅素和非結合膽紅素，再通過計算，得到δ膽紅素[4]。

臨床上肝外膽管阻塞性黃疸就是指各種原因引起肝外膽管阻塞后，膽汁淤滯導致肝臟生成的結合膽紅素無法隨膽汁排泄而反流入血，從而使患者出現以結合膽紅素升高為主的黃疸。通過治療性ERCP解除阻塞，使結合膽紅素能夠隨膽汁排泄到腸內，從而使其在血液中的濃度迅速降低(結合膽紅素的半衰期僅4 h[5])。但由于δ膽紅素的半衰期為19 d，并且不經過膽汁和腎臟排泄，所以它不會迅速降低[6]，因此從理論上講，包含了δ膽紅素的直接膽紅素下降自然就不會那么迅速和明顯。

本組患者術后第1天檢測結合膽紅素的理由主要是基于結合膽紅素的半衰期僅4 h，能夠對膽管再通良好的病例產生快速反應。術后1d就能使醫師迅速對手術效果做出評價，為術后患者的治療和處理提供參考，并提高住院病床的周轉率。一般ERCP手術的患者術后平均住院3～4 d[7]。

本研究結果顯示，ERCP術后結合膽紅素的平均下降率優于直接膽紅素，下降例數顯著增加，表明檢測結合膽紅素判斷ERCP治療療效更加靈敏，可作為評價ERCP解除肝膽阻塞療效較理想的生物化學指標。

至于術后結合膽紅素和直接膽紅素升高的原因，戴春雷等[8]認為，可能是膽管壓力即刻降低,而二級以上膽管由于管壁水腫、管徑較細以及周邊肝組織的水腫壓迫等多重作用使其管腔迅速地回縮變細甚至完全閉塞,從而導致術后第1天出現膽紅素不降反升的情況。Jemal等[9]認為，部分患者在治療后膽紅素水平不降的原因可能是存在高位的阻塞，如左、右肝管離斷或各分支離斷，從而使肝管并未達到真正有效地引流。

[1] 劉鵬飛，馮義朝，張劍青，等.內鏡下膽道支架置入治療惡性膽道梗阻32例臨床分析.中華全科醫學,2011,1：25-26.

[2] 楊萍.干、濕化學法檢測部分生化項目結果比較.蚌埠醫學院學報，2006,31:83-84.

[3] Cox CJ, Valdiserri RO, Zerbe TR, et al. EKTACHEM bilirubin fractions BC as a predictor of liver transplant rejection. Transplantation, 1987, 18：159-161.

[4] 李貴芳, 王樹輝, 楊永紅, 等.干片法測定血清膽紅素及δ膽紅素的初步臨床應用．陜西醫學檢驗, 2002,17:27-28.

[5] 中華醫學會肝病學分會.肝臟生化試驗的分析與監測共識意見(草案).中華醫學會第九次全國消化系統疾病學術會議,2009:48.

[6] 柳淵潔，陳進凡．δ膽紅素高膽紅素血癥中檢測的臨床意義研究.中國社區醫師，2008，2:100.

[7] 宋光，劉連新，楊幼林．內鏡與手術治療膽總管結石的療效比較．世界華人消化雜志， 2008，16：3009-3011.

[8] 戴春雷,金虎,劉忠岐,等.膽道梗阻手術解除后DBIL升高臨床分析.中國實驗診斷學,2011,15:713-714.

[9] Jemal A, Siegel R, Ward E, et al．Cancer statistics，2006．CA Cancer J Clin，2006，56: 106-130.

2012-12-19)

(本文編輯：屠振興)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2013.04.018

200433 上海，復旦大學校醫院內科(胡貫中)；第二軍醫大學長海醫院消化內科(鄒多武)

鄒多武，Email：duowuzou@smmu.edu.cn