老年腹壁切口疝18例圍手術期護理體會

丁亞娣

●護理園地

老年腹壁切口疝18例圍手術期護理體會

丁亞娣

腹壁切口疝是發生于原腹部手術切口的疝，是腹內組織器官經由手術切口的潛在間隙或薄弱區突出于體表所形成腹壁包塊[1]，是剖腹手術的常見并發癥，多發生于腹部縱行切口區。巨大切口疝通常是指疝環直徑＞10cm的切口疝[2]。臨床治療切口疝主要采用外科手術的方法，自1989年Lichtenstein提出無張力疝修補術理論后，應用各種網材施行無張力疝修補術并取得了良好的效果后[3]，以合成材料進行無張力修補的手術方法已得到廣泛應用。近年來，我科共收治18例老年腹壁切口疝患者，現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010-05—2012-05我科共收治腹壁切口疝患者18例，其中男6例，女12例，年齡62～85歲，平均72歲。切口疝缺損面積4cm×3cm～12cm×10cm，其中5例為巨大切口疝。原手術方式：絕育手術1例，胃大部切除術2例，直腸癌根治術5例，小腸切除術2例，結腸癌術后6，卵巢畸胎瘤術1例，輸尿管結石切開取石術1例。并存糖尿病2例，慢性支氣管炎3例，高血壓體型肥胖6例，肝硬化腹水1例。

1.2 治療方法 17例患者根據疝環的大小選擇不同型號的美國巴德公司的聚丙烯補片進行腹膜前修補縫合，1例伴肝硬化腹水的患者因手術條件較差，原發疾病不能有效控制而自動出院。

1.3 結果 12例患者術后3d即可下床活動，5例巨大疝患者術后7d左右下床活動。所有患者均無并發癥發生，切口甲級愈合16例，乙級愈合1例，平均住院15.5d。隨訪3個月～2年，無一例復發。

2 護理體會

2.1 術前護理

2.1.1 充分術前評估 充分的術前評估是保證老年患者手術成功修補、術后順利恢復、減少并發癥和防止早期復發的必要條件。因此患者入院后應詳細詢問病史，全面進行心、肝、肺、腎等臟器功能的檢查。由于老年患者并發慢性病較多，因此應充分了解其是否存在慢性支氣管炎、肺氣腫、高血壓病、糖尿病、前列腺增生、肥胖等圍手術期高危因素，以及是否有慢性咳嗽、便秘、排尿困難、腹水等導致腹內壓增高的危險因素。本組18例患者中11例伴有以上1項或多項高危因素。

2.1.2 呼吸系統準備 支氣管炎咳嗽本身是增加腹內壓引起切口疝的一個很重要的因素。當術后疝內容物還納腹腔后，腹肌、膈肌運動和腹內壓改變可引起呼吸功能紊亂。對于慢性支氣管炎患者，入院后應告知其注意保暖，避免感冒，術前有效地控制呼吸道感染和進行呼吸功能訓練，指導患者學會并掌握深呼吸的方法，術后正確按壓傷口進行有效咳嗽、咳痰方法。對于呼吸道感染伴咳嗽、咳痰者，術前使用敏感抗生素，配合霧化吸入，可有效控制咳嗽、咳痰。

2.1.3 腸道準備 老年患者由于腹部皮膚松弛，皮下脂肪支撐少，患者在站立時疝囊內腸管長期存在會形成粘連，特別是有嵌頓趨向或嵌頓史的患者，手術時有損傷腸管的可能。因此，術前腸道準備也很重要。一般遵醫囑術前2d予半流質飲食，1d予流質飲食，對有嵌頓史的患者術前1d口服甲硝唑、慶大霉素等腸道抗生素。同時術前積極處理老年性便秘，一般通過飲食調節、藥物配合等方法保持患者大便通暢，對以上措施無效的頑固便秘者可配合高滲鹽水灌腸通便。

2.1.4 腹內壓適應訓練 對于疝內容物長期突出，在平臥不能有效自行回納的患者，術前需采取束腹訓練。術前1周在醫生進行有效疝內容物體外手法回納后使用腹帶加壓包扎14d[4]，腹帶使用以站立時不突出疝內容物為準。由于腸腔長期脫出予疝囊，腹腔內空虛，腹內壓下降，腹肌、膈肌運動相應改變，通過腹帶使用可使患者逐漸適應腹內壓的改變，保證術后能更快、更好地適應因腸道回納而帶來的各種功能改變，更好的進行呼吸，減輕腹部不適。

2.1.5 心理護理 切口疝患者均有手術史，老年患者對不可避免的再次手術存在恐懼心理，同時又擔心術后疝復發、基礎疾病對手術的影響，以及合成補片經濟費用等原因，導致患者術前出現焦慮。護士應針對性地對患者講解手術的必要性、方法、補片放置的優點、術后復發率、術前及術后相關注意事項等，同時尋求患者家屬的支持，消除患者顧慮，使其以良好的心態迎接手術。

2.1.6 其他 對于伴有糖尿病、高血壓、低蛋白血癥等的患者，術前應有效控制血糖、血壓及營養支持；吸煙者勸其戒煙；有排尿困難者及時治療原發疾病；同時術前常規進行抗生素的預防性使用等。

2.2 術后護理

2.2.1 生命體征監測 術后常規行心電監護，吸氧24h，對伴有慢性支氣管炎及高血壓的老年患者，根據病情增加監護和吸氧的時間。嚴密觀察生命體征，尤其是呼吸、血壓情況。由于腹內壓升高，限制膈肌運動，減少回心血量，加重心肺負擔，易出現腹腔間室綜合征。本科患者由于術前充分的束腹訓練，術后常規鼻導管給氧，流量2～4L/min，生命體征基本穩定。

2.2.2 呼吸道管理 由于切口疝患者往往為年老、體弱及伴隨慢性病者，因此術后仍要指導患者注意保暖，保持呼吸道通暢，除嚴密觀察呼吸頻率、幅度及有無呼吸困難外，應協助患者翻身拍背，鼓勵患者正確咳痰和深呼吸，以促進肺功能的恢復，防止肺不張、肺部感染等并發癥。本科對術后仍存在咳嗽的患者一般配合使用沐舒坦等化痰藥。術后3～5d當患者自感能耐受下床時，鼓勵患者下床活動，可促進心肺功能恢復。本組患者均無呼吸困難、肺不張、肺部感染等并發癥發生。

2.2.3 防止腹內壓增高的護理 由于站立位時腹腔臟器對腹壁的壓力明顯上升，因此切口疝術后不能急于下床活動，至少臥床72h，巨大切口疝術后應臥床5～7d，并繼續使用腹帶保護2周。對咳嗽明顯者，應使用藥物治療，且在患者咳嗽時用雙手保護術區。保持大便通暢，對便秘者繼續進行飲食指導，必要時配合藥物處理。指導患者及時排尿，本組術后有3例老年患者因原有前列腺增生出現排尿困難者，及時予導尿，并于術后2～3d拔出導尿管，排尿通暢。

2.2.4 引流管的護理 本組老年腹壁切口疝患者術后常規放置創口負吸引流管，可以減少死腔發生、防止傷口皮下血腫、積液，同時也能有效地預防補片感染等并發癥。由于老年患者接受能力差，術后應反復指導其妥善將引流管進行固定，并指導陪護家屬幫助。每1～2h進行擠壓，防止折疊和彎曲，每天記錄24h的引流量，一般引流液＜5ml時即可拔除。本組患者于術后7～10d拔除創口負吸引流管。

2.2.5 其他 防治切口感染，術后密切觀察切口有無紅腫及滲血、滲液情況，及時更換被污染敷料，保持切口敷料干燥、清潔；加強營養支持，飲食給予營養豐富、易消化的半流質或軟食，補充蛋白質及維生素，促進創口的愈合；積極治療原有的慢性疾病，對高血糖者繼續控制血糖，高血壓者繼續進行降壓治療等。

2.3 出院宣教 為防止術后復發，出院時的宣教尤為重要，指導老年患者避免一切可引起腹內壓增高的因素，如抱小孩、挑擔等。一般建議術后繼續使用腹帶3～6個月，禁止體育運動和體力活動3～6個月；通過食療或藥物治療，保持大便通暢；排尿困難者進行病因治療；慢性支氣管炎者控制炎癥等。指導患者出院后注意觀察手術切口愈合情況，如發現切口下方有腫塊突出，應及時就診。

3 小結

切口疝是老年患者腹部手術以后手術切口的一個并發癥，手術修補是唯一的方法。本科通過術前有效的全身評估、心理護理、呼吸系統和腸道的積極準備、腹內壓適應性訓練、積極控制和治療伴隨的慢性病，同時在術后密切觀察生命體征、呼吸道管理、防止腹內壓升高、做好引流管的護理等方面落實措施，有效地防止了術后傷口感染、皮下血腫和積液、復發、腹腔間室綜合征等并發癥的發生。

[1] 陳杰.實用疝外科手術技巧[M].北京:科學技術出版社,2008:149.

[2]江美霞,胡英,陳賽,等.腹壁巨大切口疝患者行無張力修補術后的護理[J].護理學雜志,2007,22(20):23.

[3] Lichtenstein I L,Shulman A G,Amid P K,et al.The tension-free hernioplasty[J].Am J Surg,1989,157:188-189.

[4]陳杰.實用疝外科手術技巧[M].北京:科學技術出版社,2008:151.

2012-09-15）

（本文編輯：歐陽卿）

312000 紹興第二醫院普外二科