78例風濕科患者T-SPOT.TB檢查結果分析及應用評價

王宏智 楊艷英 張斌 蔣黎純 丁瑜

78例風濕科患者T-SPOT.TB檢查結果分析及應用評價

王宏智 楊艷英 張斌 蔣黎純 丁瑜

我國是全球22個結核病高負擔國家之一，結核病可累及全身各個系統，臨床表現多樣，尤其是肺外結核病臨床診斷更為困難。結核桿菌感染人體后，可以通過“自身免疫”機制使人體對結核菌的抵抗力增強，僅約5%的患者表現為活動性結核，另外95%的患者為無癥狀的潛伏性結核感染者[1]。潛伏性結核感染者體內長時間存留活菌，當各種因素致機體免疫力下降時結核復發風險顯著增加。對風濕病患者使用激素和免疫抑制劑，尤其是腫瘤壞死因子拮抗劑（TNFi），更應重視患者結核病的風險。我科從2010年起采用T細胞斑點試驗（TSPOT.TB）檢查篩查結核高危患者，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選自2011-04—2012-10本院風濕科（包括門診及住院患者）接受T-SPOT.TB檢查者共78例，其中男26例，女52例，年齡18～76（38.6±28.4）歲。基礎疾病包括系統性紅斑狼瘡、類風濕性關節炎、干燥綜合征、強直性脊柱炎等多種自身免疫病。

1.2 方法 T-SPOT.TB檢查均有杭州迪安診斷公司完成。實驗步驟：使用肝素抗凝管采集受檢者靜脈血5ml，加入Ficoll淋巴細胞分離液后離心分離單核淋巴細胞，制備的淋巴細胞經過計數后使用T-SPOT.TB診斷試劑盒進行檢測，檢測方法嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.3 實驗結果的判斷 根據抗原A和（或）抗原B孔的反應判斷結果：當無反應性對照孔點數為0～5，有反應性樣本應為：（抗原A或抗原B斑點數）減去（無反應性對照孔斑點數）≥6；當無反應性對照孔點數≥6，有反應性樣本應為：（抗原A或抗原B斑點數）≥2倍（無反應性對照孔斑點數）。

2 結果

2.1 檢查結果及隨訪 61例陰性結果的患者中在隨后的病程中2例被診斷感染結核菌（有相關臨床表現及復查T-SPOT.TB檢查轉為陽性）；17例陽性結果的患者在隨后的病程中診斷為肺結核5例，結核性胸膜炎2例，結核性心包炎1例，結核性腹膜炎1例，結核性淋巴結炎2例，皮膚結核2例，找不到結核感染部位的4例。

2.2 典型病例 1例高度活動的類風濕關節炎患者，使用英夫利西單抗聯合甲氨蝶呤治療前T-SPOT.TB檢查結果陰性，在接受英夫利西單抗治療第4次后再次出現多關節痛加重，伴低熱、咳嗽，胸部CT檢查發現心包積液，復查結核菌素皮試（TST）陰性而T-SPOT.TB檢查陽性，考慮合并結核感染，抗結核治療3個月后癥狀逐漸緩解，心包積液減少。1例干燥綜合征患者胸部X線及CT檢查均提示間質性肺炎，但激素及免疫抑制劑治療后病情卻進一步加重，痰找結核菌3次陰性而T-SPOT. TB檢查陽性，給予抗結核治療3個月后復查胸部CT示原來的肺部病變完全消失，說明結核感染也可以表現為間質性肺炎。

3 討論

我國是結核感染大國，在免疫抑制劑尤其是TNFi被越來越廣泛使用的風濕病的診治過程中，經常需要排除結核感染。但不典型結核感染及潛伏性結核感染在臨床中較難確診。TST是長期以來用以快速診斷結核感染的唯一方法，但仍存在許多缺陷：（1）在易受結核感染的免疫力低下人群中，其敏感性反而大大降低；（2）PPD是200多種蛋白的混合物，其中很多是非結核分枝桿菌及BCG的共同抗原成分，由于BCG是我國是法定接種疫苗之一，在普遍接種BCG的地區造成非常高的“假陽性”率；（3）皮試的操作和結果的解釋存在主觀依賴性，降低了檢查的準確性。

T-SPOT.TB檢查是以特異性抗原為刺激源，使用酶聯免疫斑點技術（ELISPOT）診斷結核感染的新方法。研究表明，T-SPOT.TB與結核密切接觸程度的相關性高于TST且不受卡介苗接種影響[2]。在德國一項對影像學醫師結核菌感染率的研究中發現，T-SPOT.TB沒有不確定結果，而TST檢測的假陽性率高達34%[3]。近來多項將T-SPOT.TB檢測結果與細菌學或組織病理學確診的結果進行比較的實驗中發現，T-SPOT.TB檢查的靈敏度均超過了90%[4-5]。同時在對經結核篩查無癥狀的受試者及鳥分枝桿菌感染者進行T-SPOT.TB檢測后發現，結果全部為陰性，提示T-SPOT.TB檢查具有極高的特異性[6]。另外，在大量關于T-SPOT.TB檢查應用于篩查免疫抑制人群感染結核菌的研究中發現，無論是HIV、血液透析治療、血液系統疾病或是在接受生物制劑治療的患者，均具有較高的檢出率及準確性，并且結果不受CD4細胞數量及白細胞數量的影響[7-8]。以上研究表明，T-SPOT.TB檢查的敏感性與特異性已超過了TST、PPD、QFT及全血γ干擾素測定等傳統結核菌感染篩查實驗，同時T-SPOT.TB檢查不受卡介苗接種、CD4細胞數量和白細胞數量的影響，因此其所適從的領域較為廣泛，使其具有較高的臨床應用價值。

我科從2010年起開始采用T-SPOT.TB檢查來篩查結核高危患者，從本組回顧性調查的病例結果分析，T-SPOT.TB檢查的作用有：（1）對結核高危人群預測結核發病風險和對擬用TNF抑制劑患者進行結核排除檢查。在大多數免疫功能正常的患者感染了結核分枝桿菌后，機體所產生的獲得性免疫能夠控制卻不足以清除結核感染。當吞噬了結核分枝桿菌的巨噬細胞被纖維包裹形成肉芽腫而使感染局限時，機體會呈現一種無癥狀的潛伏性感染狀態，此時一旦出現各種原因導致機體免疫力低下，則會顯著增加結核復發的風險，如結核感染者使用腎上腺糖皮質激素及TNFi時。T-SPOT.TB是目前最敏感的檢測抗原特異性T細胞的方法之一，而且不受BCG接種的影響。（2）用于不明原因的發熱、ESR增高、皮膚結節紅斑、淋巴結腫大、不典型肺部炎癥患者的鑒別診斷。免疫風濕病和結核病都可以表現為慢性病程、多系統性受累，活動性結核也常見發熱、ESR增高、淋巴結腫大，但免疫病與結核病的治療方向相反，如判斷錯誤結核病再給予免疫抑制劑治療可導致結核菌在體內擴散，嚴重時可危及患者生命。T-SPOT.TB檢查特異性強，敏感性高，對臨床有很好的指示作用。（3）對使用免疫抑制劑（包括TNF抑制劑）治療的患者發生結核感染的確認。最新的流行病學研究表明[9]，近年來我國肺結核發病率一直呈現上升勢頭，2010年我國肺結核病年發病人數已突破130萬，占全球發病的14.3%，位居全球第2位。肺結核的高發病率極大的增加了接受免疫抑制治療患者感染結核的風險。然而大量研究表明，免疫抑制狀態下TST反應率較低，常不能提示患者的結核感染狀態，但在同等條件下T-SPOT.TB檢測則能明顯提高結核感染的檢出率。

[1]張麗帆,劉曉清.干擾素釋放分析T-SPOT.TB診斷結核感染臨床應用進展[J].中國醫學科學院學報,2009,31(8):506-510.

[2]Brodie D,Lederer D J,Gallardo JS,et al.Use of an interferon-gamma release assay to diagnose latent tuberculosis infection in foreign-born patients[J].Chest,2008,133(4):869-874.

[3]Barsegian V,Mathias K D,Wrighton-Smith P,et al.Prevalence of latent tuberculosis infection in German radiologists[J].J Hosp Infect,2008,69(1):69-76.

[4]Kim S H,Song K H,Choi S J,et al.Diagnostic usefulness of a T-cell-based assay for extrapulmonary tuberculosis in immunocompromised patients[J].Am J Med,2009,122(2):189-195.

[5]Chee C B,Gan S H,Khinmar K W,et al.Comparison of sensitivities of two commercial gamma interferon release assays for pulmonary tuberculosis[J].J Clin Microbiol,2008,46(6):1935-1940.

[6]Adams L V,Waddell R D,Von Reyn C F.T-SPOT.TB Test(R)results in adults with Mycobacterium avium complex pulmonary disease[J].Scand J Infect Dis,2008,40(3):196-203.

[7]Clark S A,Martin S L,Pozniak A,et al.Tuberculosis antigen-specific immune responses can be detected using enzyme-linked immunospot technology in human immunodeficiency virus(HIV) -1 patients with advanced disease[J].Clin Exp Immunol,2007,150 (2):238-244.

[8]萬榮,汪亞玲,祈燕偉,等.結核感染T細胞斑點試驗在HIV/AIDS合并結核感染診斷中的應用[J].昆明醫學院學報,2011,7:138-141.

[9]任正洪.2005～2011年我國肺結核發病的時問流行病學特征及趨勢[J].中國衛生統計,2013,30(2):158-161.

2013-07-16）

（本文編輯：嚴瑋雯）

（本文由浙江省醫學會風濕病學分會推薦）

314000 嘉興市第一醫院風濕科

王宏智，E-mail：whz@medmail.com.cn