超聲內鏡對良惡性胃潰瘍的鑒別診斷及術前分期中的應用價值

沈健 阮洪軍 費寶瑩 魏夫榮

超聲內鏡對良惡性胃潰瘍的鑒別診斷及術前分期中的應用價值

沈健 阮洪軍 費寶瑩 魏夫榮

胃癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，病死率高，選擇合理的治療方案或手術方式非常關鍵，因此術前準確分期顯得尤其重要。良、惡性胃潰瘍的鑒別一直受到臨床醫師的高度重視，但有時內鏡檢查及活檢很難及時給以準確判斷。近年來超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）檢查在消化道疾病的診治中應用越來越廣泛[1-2]。EUS檢查能清晰顯示消化道管壁5層結構及其周圍情況，判斷胃癌浸潤深度及有無局部鄰近臟器浸潤和淋巴結轉移。本研究通過對65例常規內鏡檢查懷疑為惡性胃潰瘍的患者進行EUS檢查，分析其在良、惡性胃潰瘍鑒別診斷中的意義，同時對惡性胃潰瘍進行TN分期，評估其在手術前的分期價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2007-05—2012-12浙江省人民醫院內鏡中心經常規內鏡檢查懷疑為惡性胃潰瘍的65例患者進行EUS檢查，其中男43例，女22例，年齡22～76歲，平均50.21歲。胃鏡下潰瘍直徑大小約為1.5～3.0cm，潰瘍表面覆污白苔，周圍黏膜堤狀隆起，形狀不規則，疑似BorrmannⅡ型41例，BorrmannⅢ型24例。

1.2 儀器與方法 選用Olympus公司生產的GFUM2000型和UM-2R型，術前肌肉注射安定10mg、山莨菪堿針20mg。EUS檢查時采用水囊法或水囊法加浸泡法探查，觀察潰瘍大小、浸潤深度、底部以下及潰瘍周圍胃壁各層超聲結構，測量潰瘍處及周圍胃壁厚度等，并結合有無胃周淋巴結腫大、轉移對惡性胃潰瘍進行TN分期，胃壁浸潤深度及其周圍淋巴結轉移情況參照2010年美國癌癥聯合會（American Joint Committee on Cancer，ACJJ）公布的第7版TNM分期方法[3]。檢查結束后，良性胃潰瘍患者行正規抗潰瘍治療8周后復查胃鏡并活檢，而惡性胃潰瘍患者均行外科手術治療，將EUS檢查的診斷結果與術后病檢結果進行對照。

1.3 良、惡性胃潰瘍的診斷 惡性胃潰瘍表現為低回聲病灶邊緣不規則，邊界呈浸潤狀，層次結構消失，外周可見圓形或類圓形、回聲低、直徑＞10mm的淋巴結。部分患者胃壁增厚明顯。良性胃潰瘍表現為低回聲病灶，邊緣規則，邊界呈非浸潤狀，周圍隆起的胃壁呈“水腫性”圖像即回聲偏低，但層次結構正常，外周未見腫大的淋巴結或淋巴結直徑＜10mm。

2 結果

2.1 EUS檢查診斷良、惡性胃潰瘍的準確率 經EUS檢查，65例患者中23例考慮為良性胃潰瘍，其中疑似BorrmannⅡ型16例，疑似BorrmannⅢ7例，經正規抗潰瘍治療8周后復查胃鏡，發現潰瘍均愈合，再次活檢證實為良性潰瘍，準確率為100%；考慮惡性胃潰瘍的42例患者，術前胃鏡活檢找到癌細胞31例，未找到癌細胞11例；術后2例患者病理證實為良性胃潰瘍，胃鏡下表現為疑似BorrmannⅡ型，余40例術后診斷胃癌，準確率為95.24%（40/42）。其中早期胃癌3例，進展期胃癌37例；表現BorrmannⅡ型23例，表現BorrmannⅢ15例，另有2例術后診斷為BorrmannⅣ型。

2.2 惡性胃潰瘍術前、術后病理T分期的比較 見表1。

表1 惡性胃潰瘍術前、術后病理T分期的比較

由表1可見，EUS檢查對腫瘤T分期的準確率為82.50%（33/40），7例患者EUS檢查與術后病理T分期結果不符，其中分期過度4例，即T1分為T21例，T2分為T33例；分期不足3例，即T3分為T22例，T4分為T31例。

2.3 惡性胃潰瘍術前、術后病理N分期的比較 見表2。

表2 惡性胃潰瘍術前、術后病理N分期的比較

由表2可見，EUS檢查對腫瘤N分期的準確率為72.50%（29/40），11例與術后病理分期不符，其中將轉移性淋巴結誤認為炎癥性淋巴結5例，將炎癥性淋巴結誤認為轉移性淋巴結4例，未發現有淋巴結遠處轉移2例。

3 討論

良、惡性胃潰瘍在EUS掃描圖像上的共同特點是局部胃壁結構的缺損、破壞，表現為胃壁不同深度的回聲層缺失，可見潰瘍的低回聲區和周圍胃壁隆起的偏低回聲。筆者發現潰瘍的回聲強度、均勻性對其良、惡性的鑒別意義不大，而有無浸潤性生長是鑒別診斷的重要依據。惡性胃潰瘍多向周圍胃壁或胃外組織侵犯，良性潰瘍雖周圍胃壁隆起，但超聲圖像呈“水腫樣”表現，同時胃周有無淋巴結腫大、腹水也是鑒別的依據。本組有2例巨大良性潰瘍被誤認為惡性胃潰瘍，EUS圖像顯示其低回聲區已侵犯漿膜，但未見周圍胃壁浸潤性生長和明顯淋巴結腫大，誤判可能由于經驗不足所致。

胃鏡檢查高度懷疑惡性胃潰瘍，但病理學組織檢查未發現癌細胞，經常給臨床診治帶來困難，特別是惡性胃潰瘍向深部浸潤生長而潰瘍周圍增生不明顯時，病理檢查往往為壞死組織。因此，EUS檢查對這類潰瘍性質的鑒別意義更大。本組有9例胃鏡活檢陰性但EUS檢查高度懷疑為惡性胃潰瘍，經手術證實為惡性。其中有2例為腫瘤深部浸潤生長，術后病理證實為BorrmannⅣ，這類胃癌即使反復活檢，其陽性率也很低，EUS檢查可及時準確發現深部病灶，為進一步診斷和手術治療提供幫助。另外，EUS引導下細針吸取細胞學檢查也是提高診斷準確率的一個有效方法[4]。

EUS檢查作為胃癌術前分期的重要檢查方法，國內外已有較多報道[5-7]。Kwee等[8]對22例研究進行系統分析發現，胃癌患者EUS檢查術前T分期總準確率為65.0%～92.0%，與多層螺旋CT和MRI檢查相比，EUS檢查仍是胃癌術前T分期的第一選擇方式。但有些學者持不同的意見，Arocena等[9]比較MRI和EUS檢查在胃癌術前分級的準確性發現，在評估腫瘤在胃壁的浸潤程度方面MRI檢查優于EUS檢查。本研究中EUS檢查對40例潰瘍型胃癌T分期的準確率為82.50%，與大部分文獻報道相近[5-8]，說明EUS對潰瘍型胃癌術前T分期有重要的價值。本組患者中分期過度4例，可能由于潰瘍表面壞死組織及瘢痕纖維化使病變回聲衰減，周圍的炎癥被誤認為腫瘤浸潤；分期不足3例，可能與組織的微小浸潤灶或局部破壞不易為低頻超聲談及有關。此外，胃壁增厚明顯或病變隆起過大，超聲波穿透深度有限等也常為分期不足的原因。

有文獻報道，EUS檢查對早期胃癌T分期有較高的準確性，是選擇合理治療方案的重要依據[6，10-11]。本研究中早期胃癌3例，1例過度分期為T2，準確率為66.6%，明顯低于文獻報道中的隆起型和平坦型早期胃癌[12]。Akashi等[13]發現潰瘍改變影響EUS對早期胃癌的胃壁浸潤程度的判斷準確率，EUS檢查對潰瘍型早期胃癌T分期不充分。因此，對潰瘍型早期胃癌采取內鏡下黏膜切除術要慎重。

本研究中EUS檢查對腫瘤N分期的準確率為72.50%，誤判11例，其中轉移性淋巴結和炎癥性淋巴結混淆9例。一般來說，EUS檢查可根據淋巴結的大小、形態、內部回聲、邊緣等作出準確判斷，但有時轉移性淋巴結和炎癥性淋巴結鑒別很困難，其原因可能與良、惡性淋巴結鑒別缺乏金標準或微轉移及炎癥反應等有關，借助內鏡超聲引導下細針穿刺可進一步提高其診斷的準確率。因EUS檢查對遠處轉移病灶的發現率低，對應M分期需結合CT、腹部B超等其他相關檢查。

綜上所述，EUS檢查在良、惡性胃潰瘍的鑒別中有重要的價值，對惡性胃潰瘍的TN分期有較高的準確性，對外科手術方式的選擇有很大幫助。

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2013-03-08）

（本文編輯：嚴瑋雯）

310014 杭州，浙江省人民醫院消化內科（沈健、阮洪軍、費寶瑩，沈健系海寧市第三人民醫院進修醫師）；海寧市第三人民醫院（魏夫榮）

阮洪軍，E-mail：ruanhongjun@aliyun.com