右前間隔顯性旁道的自右室流出道射頻消融術

胡立祿 劉世玉 雷挺 高全清 唐力 唐成玥 蘇代泉 帥鋒利

（1．四川省成都市雙流縣第一人民醫院，四川成都 610200；2．成都軍區總醫院，四川成都 610200；3．四川省成都市新華人民醫院，四川成都 610200）

射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）是治療心率失常的新技術，是根治旁道參與的房室折返性心動過速（atrioventricular reentrant tachycardia，AVRT）的首選方法。右前間隔顯性旁道走行鄰近希氏束，占右側旁道的10%左右［1－2］。大部分右前間隔顯性旁道的經導管消融都經三尖瓣環心房側，存在損傷正常房室傳導途徑的可能。而外科標測表明右前間隔顯性旁道在心室側的入口近右室漏斗部，距膜部間隔1．5～2．0cm，在心室側偏離希氏束，因此在三尖瓣環心室側消融旁道可大大降低損傷正常傳導途徑的可能。本研究采用經股靜脈插入頭端彎度較小的大頭電極至右室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT）行旁道的標測及消融，并與常規方法進行了比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2002—2008年成都軍區總醫院收治42例右前間隔顯性旁道AVRT患者，其中男性28例，女性14例；年齡22～72歲，平均（52±8．7）歲。所有患者體表心電圖均符合AVRT的診斷，均有明確的心悸癥狀，均有發作時的體表十二導聯心電圖。術前完成十二導聯同步心電圖、胸X線片、心臟超聲、血常規及凝血檢查。

1．2 標測和消融 放置冠狀竇電極、右室電極、高位右房及希氏束電極，完成心內電生理檢查，誘發AVRT，同時除外左側旁道，大頭電極記錄右室游離壁電圖除外的游離壁旁道。所有患者均在心動過速時給予聯律間期為心動過速周長75%的室性早搏刺激心室，以進一步確定為經前間隔旁道折返的心動過速。撤出高位右房電極，更換穿刺鞘，將8F（Webster）大頭電極置于右室流出道，右前斜30°X線透視下將大頭電極頭端彎曲并指向右前方，再緩緩下移或推送電極，可見清楚的delta波和很小的A波，一旦獲得A－delta融合或心室起搏下最短的VA融合，即可放電消融。

2 結 果

42例患者即刻全部成功消融，平均X線曝光時間（15±5．4）min，無術中及術后第3天P－R間期延長。隨訪2年無復發及繼發的P－R間期延長出現。

3 討 論

右前間隔顯性旁道走形鄰近希氏束。傳統的消融部位在希氏束附近三尖瓣環心房側，多在左前斜45°X線血管造影機的監測下操作大頭電極，主要在竇性心律下標測（也可心室起搏標測），存在前間隔部位記錄的希氏束電位與V波終末部融合或位于V波結束后的情況。若與V波融合則不易分辨希氏束電位的存在及振幅，從而給靶點判斷帶來困難；而反復標測會使患者及醫務人員所受輻射增加，標測不準確則會造成正常傳導途徑的損傷。同時，為防止損傷正常傳導途徑，右前間隔顯性旁道不能在心室起搏下放電。而在竇性心律下放電消融時，若損傷房室結或希氏束傳導而未阻斷旁道，則僅表現為QRS綜合波稍增寬。同時，雖然前間隔部位導管不易移位，但放電過程中仍須持續X線監測以保證消融電極位置穩定，從而增加了術者及患者的輻射劑量。外科標測表明右前間隔顯性旁道在心室側的入口近右室漏斗部，距膜部間隔1．5～2．0cm，在心室側偏離希氏束。如果將大頭電極在三尖瓣環心室側尋找消融靶點，則可避免心房側消融帶來的缺點。可經鎖骨下靜脈途徑或股靜脈途徑操縱導管到達右室漏斗部。然而，采用以往常用的鎖骨下靜脈途徑插入大頭電極，操作不便，X線照射時間長，且難以成功；經股靜脈途徑，大頭電極很容易到達右心室流出道，在右心室流出道內先將大頭電極彎曲并指向右前方，再緩緩上推或下拉大頭電極，以更好地記錄到清楚可見的delta波和很小的A波，一旦獲得A－delta融合或心室起搏下最短的V－A融合，即可放電消融。如此可很好地避免心房側消融時不能在心室起搏下放電消融的短處。本研究用此方法先后完成42例病例的消融，均一次性消融成功，平均X線曝光時間為（15±5．4）min，而傳統手術X線曝光時間為（30±2．5）min。每例患者隨訪時間均超過2年，無復發病例。在術中及術后無患者出現一過性或永久性房室傳導損傷。

從本組病例的結果來看，對于右前間隔顯性旁道的射頻消融，可以采用經右室流出道在心室側進行消融的方法來完成。這種方法操作簡便，易于成功，且可減少X線曝光時間，使患者及醫務人員受到的輻射減少。

［1］ 胡大一，馬長生．心律失常射頻消融圖譜［M］．北京：中國醫藥科技出版社，1994：1－424．

［2］ Naruse Y，Tada H，Satoh M，et al．Radiofrequency catheter ablation of persistent atrial fibrillation decreases a sleep－disordered breathing parameter during a short follow－up period［J］．Circ J，2012，76（9）：2096－2103．