獲得性QT間期延長伴惡性快速室性心律失常的搶救

陳海輝 陳允欽 袁艷 鄒興瓊 沈書丹 田瑞萍 崔同國 付紅鋼 錢菊英

（1.云南省富源縣人民醫院心內科，云南富源 655500；2.復旦大學附屬中山醫院心內科，上海 200032）

1 病例資料

患者女性，62歲，因反復暈厥4d入院；無明顯誘因，每次發作持續約半分鐘即自行緩解；無惡心、嘔吐、抽搐及尿便失禁，無胸悶、心悸及氣促；清醒后恢復如常，肢體活動無障礙；近期無發熱；10d前體檢發現血壓高達200／100mmHg，未服藥；無糖尿病病史。體格檢查：體溫36℃，血壓200／80mmHg，脈搏40次／min；神志清楚，呼吸平穩；口唇無紫紺，頸靜脈無怒張；雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音；心率40次／min，心律齊，頸動脈和心前區未聞及雜音；腹部查體未及陽性體征；雙下肢無浮腫；四肢肌力Ⅴ級，病理征陰性。血常規、血糖、肝腎功能及甲狀腺功能指標均正常；血鉀3.75mmol／L，鎂1.04 mmol／L，心肌酶CK及CK－MB水平正常。心電圖提示Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，2∶1房室傳導，心室率39次／min，完全性右束支傳導阻滯，QTc間期500ms，見圖1a。

患者入院后行心電血壓監護，給予卡托普利、貝那普利及氫氯噻嗪降低血壓，維持靜脈滴注異丙腎上腺素（2μg／min）。次日復查患者血壓在正常范圍。復查血鉀3.15mmol／L，鎂0.91mmol／L。心電圖出現頻發室性異位搏動，心室率66次／min，見圖1b。心電監護顯示，室性早搏伴有“Ron T”現象，出現陣發性室性心動過速，甚至室顫。心電圖顯示，多形性室性心動過速伴隨尖端扭轉，頻率216次／min，見圖1c。患者反復出現意識喪失、抽搐，多次對其及時行直流電非同步大電量電復律成功，并立即將8mL 25%硫酸鎂注射液稀釋至40mL后快速靜脈推注；然后將硫酸鎂5g、氯化鉀1.5g和胰島素12U溶于10%葡萄糖液中，以50mL／h靜脈滴注；同時口服補鉀藥物，停用異丙腎上腺素。患者病情隨即平穩，心電監護顯示室性早搏消失。心電圖復查提示竇性心動過緩，心率58次／min，QTc間期598ms，見圖1d。隨訪顯示，血鉀、心肌酶CK及CK－MB水平正常，肌鈣蛋白陰性。患者病情穩定后，X線胸片復查提示主動脈型心臟，雙肺未見異常。心臟超聲結果提示二尖瓣、主動脈瓣輕微反流，房室大小及左室功能未見異常。頭頸部CT血管造影（CTA）檢查未見異常。由于基層醫院條件有限，建議患者轉上級醫院行永久起搏器植入術。最后診斷：（1）獲得性QT間期延長伴惡性快速室性心律失常，阿－斯綜合征；（2）Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，完全性右束支傳導阻滯；（3）低鉀血癥；（4）高血壓病。

圖1 患者心電圖記錄（Ⅱ導聯）

2 討 論

美國心臟協會／美國心臟病學學會2010年發表的院內獲得性QT延長綜合征防治建議［1］中，推薦QTc正常值男性為470ms，女性為480ms；不論女性或男性，QTc＞500ms都為明顯異常。獲得性QT間期延長的病因有低血鉀、低血鎂及應用延長心肌復極的藥物（如抗心律失常藥、三環類抗抑郁藥、銻劑及有機磷等滅蟲劑等），也見于緩慢性心律失常、中樞神經系統病變及自主神經功能紊亂和各種心臟病引起的心肌病變［2］。心室肌復極延遲及不均一可致惡性快速室性心律失常，如多形性或尖端扭轉型室性心動過速（TdP）及室顫，可能引發致命的心臟驟停［3］。本例患者Ⅱ度Ⅱ型房室傳導阻滯，心室率緩慢，引起顯著的心肌復極延遲；同時存在低血鉀，使心肌細胞膜復極過程中鉀離子的通透性降低，復極鉀離子外流減慢，復極延緩，動作電位時間延長且不一致，有利于折返發生。

TdP發作時患者的心電圖呈現一系列形態增寬的心室波，頻率160～280次／min，節律不甚規則，心室波的極性及振幅呈時限性變化；每隔5～10個心動周期，QRS波的尖端即逐漸或突然扭轉方向，形成圍繞QRS波基線上下扭轉的形態［4］。本例患者阿－斯綜合征發作時，其心電圖符合以上特點。

對獲得性QT間期延長基礎上發生TdP的患者的搶救措施有［4］：（1）糾正或消除病因；（2）TdP持續發作或伴血流動力學障礙時，需行電復律終止發作；（3）提高基礎心率。臨時心室起搏頻率90～100次／min，可消除長間歇，阻斷TdP的發病基礎。在成功建立有效起搏前，可選用異丙腎上腺素，但其禁用于嚴重器質性心臟病。阿托品對高度房室傳導阻滯的阻滯部位在房室結內的患者極為有效；但對阻滯部位在希氏－浦肯野系統者，阿托品可能通過增加心房率使阻滯程度加重，從而增加室性心動過速發作的危險；（4）靜脈補鎂及補鉀。鎂離子參與心肌復極，可輔助細胞內外鉀的轉移，使復極趨于一致。由于硫酸鎂可用靜脈推注方式給予，更方便于急診應用，對于不宜用異丙腎上腺素及起搏治療者尤為適用。臨床觀察發現，即使患者血清鎂水平正常，給予硫酸鎂1～2g靜脈滴注仍可終止輕度低鉀或藥物所致的TdP。硫酸鎂應用的參考劑量為25%硫酸鎂8mL稀釋至40mL靜脈推注，繼以8mg／mL靜脈滴注。其療效可能通過膜穩定作用和抑制鈣通道所實現。

綜上所述，本例患者病情兇險，診斷明確。搶救成功的關鍵在于及時電復律以及靜脈補鎂和補鉀，且后續治療中避免了應用低血鉀和延長心肌復極的藥物。

［1］中華醫學會心血管病學分會心律失常學組.獲得性長QT間期綜合征的防治建議［J］.中華心血管病雜志，2010，38（11）：964－969.

［2］單其俊，沈建華.獲得性長QT綜合征［J］.中國心臟起搏與心電生理雜志，2008，22（2）：103－110.

［3］屈百鳴，傅建偉.獲得性尖端扭轉型室性心動過速的防治［J］.心腦血管病防治，2011，11（5）：333－335.

［4］陳灝珠，實用心臟病學［M］.第4版.上海：上海科學技術出版社，2007，468－471.