3．0T磁共振自由呼吸背景抑制彌散加權成像對胰腺腫塊的診斷價值

姚秀忠 劉豪 陳文芳 曾蒙蘇

（復旦大學附屬中山醫院放射科，上海 200032）

胰腺癌、腫塊型胰腺炎、實性假乳頭狀瘤及神經內分泌腫瘤是臨床工作中比較多見的胰腺病變。通常情況下，當自身免疫性胰腺炎和慢性胰腺炎形成腫塊型胰腺炎時，很難將其與胰腺癌鑒別。此外，實性假乳頭狀瘤與神經內分泌腫瘤的鑒別以及小胰腺癌與無囊變出血壞死的實性假乳頭狀瘤和神經內分

泌腫瘤的鑒別都比較困難。本研究旨在探討3．0T磁共振自由呼吸背景抑制彌散加權成像對胰腺腫塊性病變的鑒別診斷價值。

1 資料與方法

1．1 一般資料 2008年5月—2012年6月在復旦大學附屬中山醫院放射科就診的胰腺腫塊患者58例，其中胰腺癌30例，腫塊型胰腺炎9例，神經內分泌腫瘤10例，實性假乳頭狀瘤9例。30例胰腺癌患者，年齡39～72歲，平均年齡57．6歲；其中男性17例，女性13例；均經手術病理確診且行磁共振檢查前未經治療；其中位于胰頭者22例，胰體者3例，胰尾者5例。9例腫塊型胰腺炎患者，年齡45～67歲，平均年齡57．3歲；其中男性8例，女性1例；4例經手術證實，5例經治療后隨訪證實；4例患者由慢性胰腺炎發展而成，5例為自身免疫性胰腺炎。10例神經內分泌腫瘤患者，年齡17～68歲，平均年齡46．3歲；男性3例，女性7例；均經手術病理證實。9例實性假乳頭狀瘤患者，年齡15～41歲，平均年齡24．7歲；其中男性2例，女性7例；均經手術病理證實。另選15例健康志愿者作為對照組，年齡35～70歲，平均年齡54．3歲；其中男性8例，女性7例。本研究獲得復旦大學附屬中山醫院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1．2 掃描技術 對照組及所有患者行磁共振檢查前禁飲食6h，受檢者仰臥位，憋氣方式采用呼氣末憋氣。

1．2．1 常規磁共振：應 用 3．0TMR 儀 （Signa HDX，GE Medical Systems，Milwaukee，Wisconsin，USA），8通道相控陣表面線圈。三平面定位后，先后行常規憋氣橫軸位T1WI（FSPGR，TR／TE：285／2．1ms，翻轉角60°，5mm 層厚，2mm 間隔，FOV40cm）、呼吸門控脂肪抑制橫軸位T2WI（FRFSE，TR／TE：4500／88～7100／88ms，ETL：21．5mm 層厚，2mm 間隔，FOV40cm）、二維憋氣斜冠狀位 MRCP（SSFSE，TR／TE＝7000／1228 ms，層厚50mm，FOV30cm）、自由呼吸背景抑制DWI及三維脂肪抑制T1WI平掃和動態增強掃描（LAVA，TR／TE：2．9／1．3ms，翻轉角12°，并行采集因子2．5，FOV420mm×420mm，體素由2．6 mm×1．8mm×1．8mm重建為1．3mm×0．8mm×0．8mm，覆蓋范圍包括肝臟及胰腺），對照組不行增強掃描；造影劑為釓噴酸葡胺（gadopentetate dimeglumine，Magnevist；Bayer Healthcare，Berlin，Germany）0．2mmoL／kg，流速3mL／s，注射造影劑后用20mL 0．9%氯化鈉液以同樣流速沖洗；掃描包括動脈期（12～15s）、胰腺期（40～45s）及肝臟實質期（75～80s）。

1．2．2 自由呼吸背景抑制 DWI掃描：TR／TE：7500／6ms，并行采集因子為2，Nex 6，層厚5mm，層距2mm，帶寬250kHz，FOV400mm×280mm，矩陣130×96，并應用翻轉時間（inversion time，TI）為220ms的脂肪抑制（本研究中曾應用頻率飽和作為脂肪抑制的方法，但是由于皮下脂肪不能完全抑制，導致相位方向的偽影與腹部臟器甚至胰腺重疊，圖像質量明顯下降，因此放棄頻率飽和方法），b值為0s／mm2和600s／mm2。

1．3 數據采集與分析 在GE Advantage Workstation 4．3工作站上，分別測量正常胰腺的平均表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值（胰頭、胰體及胰尾的平均值）以及胰腺病灶實性區的平均ADC值，根據需要選取圓形或橢圓形興趣區（region of interest，ROI），使 ROI的范圍盡量大并在目標組織內，避開偽影、胰腺或病灶邊緣及病灶囊變壞死出血區（參照常規T1WI、T2WI及增強LAVA圖像）。

1．4 統計學處理 采用SPSS 16．0軟件分析正常胰腺和病灶的ADC值，正態分布或經數據轉換后正態分布數據采用單因素方差分析和LSD兩兩比較；偏態數據采用非參數Kruskal－Wallis檢驗，應用ROC曲線分析ADC值對各種病變的鑒別診斷效能，P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結 果

在自由呼吸背景抑制脂肪抑制DWI序列上，正常胰腺表現為均勻低信號，胰腺輪廓較清晰；胰腺癌、腫塊型胰腺炎、實性假乳頭狀瘤及神經內分泌腫瘤均表現為明顯的高信號，其中神經內分泌腫瘤和實性假乳頭狀瘤的信號最高。

在自由呼吸背景抑制DWI序列上，不同組織ADC值（10－3mm2／s）由高到低依次為正常胰腺（1．89±0．27）、神經內分泌腫瘤（1．64±0．31）、胰腺癌（1．48±0．26）、腫塊型胰腺炎（1．12±0．15）及實性假乳頭狀瘤（1．01±0．15），單因素方差分析顯示，不同組織的ADC值的差異有統計學意義（F＝22．573，P＜0．001）。LSD兩兩檢驗顯示，胰腺癌與腫塊型胰腺炎（P＝0．000495）、胰腺癌與正常胰腺（P＝0．000003）、胰腺癌與實性假乳頭狀瘤（P＝0．000120）、腫 塊 型 胰 腺 炎 與 正 常 胰 腺 （P ＝0．000000）、腫塊型胰腺炎與神經內分泌腫瘤（P＝0．000930）及實性假乳頭狀瘤與神經內分泌腫瘤（P＝0．000018）兩兩之間差異有統計學意義，而胰腺癌與神經內分泌腫瘤（P＝0．586）及腫塊型胰腺炎與實性假乳頭狀瘤（P＝0．288）的ADC值兩兩之間差異無統計學意義。

采用ADC值鑒別腫塊型胰腺炎與胰腺癌的ROC曲線中，曲線下面積為89．4%，P＜0．001，95%置信區間為79%～99．9%；以 ADC值≥0．00133 mm2／s作為診斷胰腺癌的臨界點，靈敏度和特異度分別為86．7%和88．9%，假陽性率和假陰性率分別為11．1%和13．3%，陽性預測值和陰性預測值分別為96．3%和66．7%，見圖1。ADC值鑒別實性假乳頭狀瘤與神經內分泌腫瘤的ROC曲線中，曲線下面積為87．8%，P＝0．006，95%置信區間為70．6%～100%；以ADC值≤0．00125mm2／s作為診斷實性假乳頭狀瘤的臨界點，靈敏度和特異度分別為77．8%和100%，假陽性率和假陰性率分別為0．0%和22．2%，陽性預測值和陰性預測值分別為100%和83．3%，見圖2。

圖1 ADC值鑒別腫塊型胰腺炎與胰腺癌的ROC曲線

圖2 ADC值鑒別實性假乳頭狀瘤與神經內分泌腫瘤的ROC曲線

3 討 論

磁共振DWI是基于水分子布朗運動的不同而對組織病理特征進行評價的影像學方法，被應用于腫瘤的篩查、診斷及惡性腫瘤療效隨訪。ADC值的大小通常受單位組織內細胞密度、纖維含量、血供程度及生理運動的影響。ADC值的測量有助于對胰腺囊實性占位病變的鑒別診斷［1－2］。通常情況下，胰腺癌的ADC值低于正常胰腺組織，而對于慢性胰腺炎與胰腺癌ADC值的差異性，報告各不一致［2－5］。在3．0T磁共振圖像上，憋氣DWI顯示的正常胰腺的信號強度常常高低不等，胰腺癌與正常胰腺的對比及ADC值的測量容易受到偽影的干擾。而自由呼吸背景抑制DWI序列的胰腺信號均勻一致，偽影較少，胰腺輪廓清晰。

本研究中，正常胰腺的ADC值最高，與其他病變組織ADC值的差異有統計學意義；腫塊型胰腺炎、胰腺癌及正常胰腺的ADC值兩兩之間的差異有統計學意義，其中腫塊型胰腺炎的ADC值顯著低于后兩者。不同研究中慢性胰腺炎與胰腺癌的ADC值的結果不一致，其主要原因可能是不同研究中慢性胰腺炎病例的炎性過程不一致，如炎性滲出相對較多的病例ADC值高于纖維聚集較多的病例［5］。本研究中 ROC曲線顯示，以 ADC值 ≥0．00133mm2／s作為鑒別診斷胰腺癌與腫塊型胰腺炎的臨界點，靈敏度和特異度分別為86．7%和88．9%，雖然該診斷效能與CT（靈敏度73%～94%，特異度95%）、磁共振（靈敏度85%，特異度96%）和血清CA19－9（靈敏度81%，特異度81%～89%）沒有顯著差異［6－7］，但其有助于腫塊的鑒別診斷，可作為常規檢查的重要補充。

胰腺實性假乳頭狀瘤與神經內分泌腫瘤含有同樣豐富的腫瘤細胞，而間質含量較少，兩者的細胞密集程度類似，但是后者血供豐富，血流灌注效應顯著高于前者，這可能是導致后者ADC值顯著高于前者的原因［2］。本研究中，胰腺實性假乳頭狀瘤與神經內分泌腫瘤的病例數均較少，故結果有待于進一步研究證實。胰腺實性假乳頭狀瘤中腫瘤細胞密集程度顯著高于胰腺癌及正常胰腺組織，水分子彌散受限程度顯著高于胰腺癌及正常胰腺，因此其ADC值顯著低于后兩者。盡管胰腺實性假乳頭狀瘤與腫塊型胰腺炎在組織病理學上存在明顯不同，前者細胞密集程度顯著高于后者、纖維含量顯著低于后者，而豐富的細胞和大量致密的纖維成分均導致ADC值的降低，致使兩者ADC值之間無差異。

綜上所述，在3．0T磁共振上，自由呼吸背景抑制DWI序列的ADC值能夠較好地反映正常胰腺及胰腺腫塊的組織病理生理特征，有助于胰腺腫塊的鑒別診斷。

［1］ Matsuki M，Inada Y，Nakai G，et al．Diffusion－weighed MR imaging of pancreatic carcinoma［J］．Abdom Imaging，2007，32（4）：481－483．

［2］ Lee SS，Byun JH，Park BJ，et al．Quantitative analysis of diffusion－weighted magnetic resonance imaging of the pancreas：usefulness in characterizing solid pancreatic masses［J］．J Magn Reson Imaging．2008，28（4）：928－936．

［3］ Lichy MP，Aschoff P，Plathow C，et al．Tumor detection by diffusion－weighted MRI and ADC－mapping－－initial clinical experiences in comparison to PET－CT［J］．Invest Radiol，2007，42（9）：605－613．

［4］ Muraoka N，Uematsu H，Kimura H，et al．Apparent diffusion coefficient in pancreatic cancer characterization and histopathological correlations［J］．J Magn Reson Imaging，2008，27（6）：1302－1308．

［5］ Fattahi R，Balci NC，Perman WH，et al．Pancreatic diffusionweighted imaging （DWI）：comparison between mass－forming focal pancreatitis（FP），pancreatic cancer（PC），and normal pancreas［J］．J Magn Reson Imaging，2009，29（2）：350－356．

［6］ Shrikhande SV，Barreto SG，Goel M，et al．Multimodality imaging of pancreatic ductal adenocarcinoma：a review of the literature［J］．HPB（Oxford），2012，14（10）：658－668．

［7］ Cwik G，Wallner G，Skoczylas T，et al．Cancer antigens 19－9 and 125in the differential diagnosis of pancreatic mass lesions［J］．Arch Surg，2006，141（10）：968－973；discussion 974．